第五节 鼻骨骨折
学习目标
1.掌握鼻骨的解剖特征。
2.掌握鼻骨骨折的X线、CT的影像学特点。
3.掌握鼻骨骨折的主要临床表现和临床处理原则。
4.掌握鼻骨骨折的法医学鉴定原则。
学习要点
1.鼻骨的解剖特征。
2.鼻骨骨折的X线所见。
3.鼻骨骨折的CT所见。
4.鼻骨骨折的临床表现。
5.鼻骨骨折的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《耳鼻咽喉头颈外科学》《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）或相关文献资料。上课时教师先依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2016年12月24日晚，被鉴定人冯某（男，32岁）与晏某（男，28岁）等五人在某市一烧烤店吃饭，期间冯某与晏某因喝酒产生纠纷，进而发生肢体冲突。打斗过程中，冯某被晏某用拳打击头部、面部、胸部和肩背部致伤。110民警到达现场随后将冯某送至区医院检查治疗，为进一步治疗，冯某转至市中西医结合医院住院治疗，经检查发现鼻骨骨折。
现冯某自诉外伤造成其鼻骨粉碎性骨折，报案后派出所民警委托某市公安局司法鉴定中心针对冯某2016年12月24日的外伤情况进行损伤程度鉴定。
【病历摘要】
1.某区人民医院2016年12月24日门诊病历记载如下。主诉：被人殴打头部、面部、胸部及肩背部导致全身多处受伤。查体：双侧瞳孔等大等圆、直径为3 mm，对光反射灵敏，头皮散在压痛，无皮肤破损，鼻部青紫肿胀，鼻背部明显压痛，未扪及明显骨折端，头部未扪及皮下血肿，右侧肩背部明显压痛，右肩活动可，脊柱四肢无畸形，各椎体无叩压痛，四肢感觉及功能活动正常。入院后行X线检查，结果见图5-12。门诊诊断：全身多处软组织伤，鼻骨骨折。
2.某市中西医结合医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2016年12月25日和2016年12月30日。主诉：1天前被人殴打头面部、胸部及肩背部致软组织损伤、鼻骨骨折。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，头皮散在压痛、未扪及皮下血肿，鼻背部明显压痛、鼻部淤肿，右侧肩背部明显压痛，右肩活动可，脊柱四肢无畸形，各椎体无叩压痛，四肢感觉及功能活动正常。外院X线检查（2016年12月24日）示鼻骨骨折。入院后于2016年12月25日行头部CT检查：双侧颞颌关节未见明显骨折及脱位征象，左侧鼻骨骨折，右侧鼻骨可疑骨折，右侧上颌窦少许炎症变可能，考虑蝶窦慢性炎变伴双下鼻肥大，鼻中隔偏曲，见图5-13。入院时诊断如下。中医诊断：①鼻骨骨折（筋断筋伤）；②头面部等多处软组织挫伤（气滞血瘀）。西医诊断：①鼻骨骨折；②头面部等多处软组织挫伤。入院后完善必要检查，给予对症、支持治疗。患者入院后于12月26日再次行鼻骨CT检查，结果见图5-14。出院诊断如下。中医诊断：①鼻骨骨折（筋断筋伤）；②头面部等多处软组织挫伤（气滞血瘀）。西医诊断：①双侧鼻骨骨折；②头面部等多处软组织挫伤。出院时情况：患者一般情况可，诉鼻部疼痛较前缓解。查体：鼻背部压痛（+），鼻背部仍略显肿胀。
【影像学资料】
图5-12 2016年12月24日鼻骨X片
图5-13 2016年12月25日头部CT片
图5-14 2016年12月26日鼻部CT
【提出问题】
1.简述鼻骨的解剖特征。
2.被鉴定人入院后鼻部X线和CT检查有哪些异常改变？
3.本案例能否受理？受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.鼻骨骨折的X线及CT检查的影像学特征。
2.受理鼻骨骨折案件的法医学鉴定注意事项。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2016年12月31日。
被鉴定人冯某神志清楚，自行步入检查室，对答切题，查体合作。鼻背部略青紫、肿胀，压痛（+），颅神经征（-）。心肺腹（-），四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，病理征（-）。余未见异常。自诉：鼻背疼，不舒服。
【提出问题】
1.对被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？
2.对被鉴定人受伤后的X线片及CT片进行解读。
3.根据病历材料及鉴定时审阅送检的影像学资料，被鉴定人的鼻骨骨折情况如何（是线性还是粉碎性骨折）？试分析其致伤形成机制。
4.被鉴定人的损伤程度该如何评定？
【涉及要点】
1.鼻骨骨折的鉴定时机及检查要点。
2.涉及鼻骨骨折损伤程度鉴定的注意事项。
（郭相杰）