面神经损伤导致的面瘫、听力下降
学习目标
面神经损伤的原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.面神经的解剖特征及生理功能。
2.面神经损伤的常见原因和机制。
3.面神经损伤的临床表现及检查方法。
4.周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别要点。
5.面神经损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《神经病学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《听力障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103001—2010）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2015年10月28日，被鉴定人胡某某（女，19岁）在路边使用滑行工具（旱冰鞋）滑行时，不慎与一对向驶来的摩托车发生碰撞致头面部等多处受伤，伤后被送到某中医院诊治。因公安机关办案需要，委托对被鉴定人胡某某的损伤程度和伤残等级（依照《人体损伤致残程度分级》标准）进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某中医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2015年10月28日和2015年12月3日。主诉：外伤后意识不清1.5小时。查体：患者浅昏迷，GCS评分为8分（E1V1M6）。躁动不安，检查欠配合，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3 mm，对光反射迟钝，右侧颞顶部见约3 cm长的皮肤裂伤，并活动性出血，边缘欠齐整，污染不明显，已急诊予以清创缝合，术区敷料外观干洁，无渗血渗液，右侧额部头皮下血肿。心肺未见异常。肌力、肌张力检查不配合，四肢可自主活动；病理征未引出，脑膜刺激征（-）。2015年10月29日于我院行CT检查：①左侧额颞顶枕部硬膜下血肿；左侧颞叶少许脑挫裂伤；少量蛛网膜下腔出血，颅内少量积气；②右侧颞骨骨折，累及右侧乳突，右侧乳突和双侧蝶窦积液、积血；③右额颞部头皮下血肿，见图6-5。入院后完善相关检查，予脱水降颅压、减轻脑水肿、止血、抗感染、排痰、护胃、补液支持、营养神经、消肿等治疗。2015年11月11日面神经肌电图检查结果如下。运动神经传导：①右侧面神经（颞支、颊支）传导波幅较左侧降低，分别下降91％、92％；潜伏期正常。②左侧面神经（颞支、颊支）波幅及潜伏期正常。提示右侧面神经周围性损害。2015年11月11日脑干听觉诱发电位检查结果：双耳给予80 dB刺激，左侧均可诱导出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，波形分化重复性好，各波潜伏期和波间期未见异常；右侧各波均未能引出。提示右侧听觉传导通路障碍，外周段。2015年12月1日纯音测听结果：右耳呈混合性聋，言语频率气导听阈均值为40 dB；左耳听力正常，言语频率气导听阈均值为13 dB。2015年11月30日颅脑MR+面神经成像检查：①左侧额颞叶脑挫裂伤，脑桥与左侧桥臂交界处后部脑挫裂伤，左侧额颞顶枕部少量硬膜下血肿；②右侧乳突积血；③颅脑MRA未见异常；④面神经成像（结合头颅薄层CT）显示，右侧面神经乳突段较左侧明显增粗肿胀，考虑面神经损伤。2015年12月1日声导抗检查结果如下。双耳鼓室图呈A型；右耳同侧、对侧声反射均消失，左耳同侧声反射存在，对侧声反射消失。2015年12月17日面神经肌电图检查结果如下。运动神经传导：①右侧面神经（颞支、颊支）传导波幅较左侧降低，分别下降70％、69％；潜伏期正常；②左侧面神经（颞支、颊支）波幅及潜伏期正常，提示右侧面神经周围性损害，对比2015年11月11日面神经CMAP较前好转。出院诊断：①头部外伤；②硬膜外血肿（左侧额颞顶枕部）；③脑挫伤（颞叶）；④脑干挫伤；⑤创伤性蛛网膜下腔出血；⑥颅底骨折；⑦颞骨骨折（右侧）；⑧周围性面神经麻痹（右侧）；⑨面神经损伤（右侧）；⑩混合性耳聋（右耳）；⑪头皮裂伤（右侧颞顶部）；⑫头皮血肿。出院情况：一般情况可，心肺腹查体未见异常，头部伤口愈合可，右侧额纹消失，鼻唇沟变浅，右眼睑闭合不全，口角向左侧歪斜，诉右耳耳鸣、听力下降。
该院2016年3月3日颞骨螺旋CT平扫+三维重组结果：右侧颞骨陈旧性骨折，累及右侧乳突，骨折线达中耳腔，右侧听小骨脱位，右侧锤骨游离，向上移位至右侧乳突窦入口，右侧乳突气房少量积液或积血。
该院2016年3月8日声导抗检查结果：双耳鼓室图呈A型；右耳同侧声反射消失、对侧声反射部分消失，左耳同侧声反射存在，对侧声反射消失。
该院2016年3月11日门诊复诊病历记载如下。主诉：外伤后右侧口眼歪斜3个多月。查体：右侧额纹消失，鼻唇沟变浅，右眼睑闭合不全，口角向左侧歪斜，鼓腮、吹哨动作不能完成；右耳耳鸣，听力下降，四肢肌力、肌张力正常。病理征未引出，脑膜刺激征（-）。初步诊断：面神经麻痹。
2.2016年3月28日某市人民医院纯音测听结果如下。右耳：纯音测听结果显示气骨导听力下降，500 Hz、1000 Hz、2000 Hz存在气骨导差。500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz四个频率的平均纯音阈值为40 dBHL。（气骨导检查对侧耳给予掩蔽）。左耳：纯音测听结果显示气骨导听力正常，500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz四个频率的平均纯音阈值为10 dBHL。提示：右耳听力轻度混合性异常；左耳听力正常。
【影像学资料】
图6-5 入院时头部CT片
【提出问题】
1.本案例涉及哪些类型损伤？具有哪些临床特点？
2.被鉴定人入院时的头部CT片有何异常表现？
3.被鉴定人发生面瘫的损伤原因、机制及临床表现？
4.被鉴定人发生右耳听力下降的原因是什么？听功能障碍常见的检查方法有哪些？(https://www.daowen.com)
5.本案例能否受理？鉴定时机该如何把握？
【涉及要点】
1.面神经的解剖走行及生理功能。
2.面神经损伤的常见原因和机制。
3.面神经损伤的临床表现。
4.听功能障碍的分级与常用检查方法。
5.面神经损伤的鉴定时机。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2016年7月2日。
被鉴定人神志清楚，自行入室，对答切题。双侧瞳孔等大正圆，直径4.0 mm，对光反射灵敏。右侧额纹减少，鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜；右侧不能皱眉、眼睑不能完全闭合，露齿时口角歪向左侧，鼓腮时右侧漏气；右侧舌体味觉减退。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧生理反射正常，病理反射征阴性。自诉口眼歪斜无明显改善，右耳耳鸣，听力下降。
【辅助检查】
2016年7月2日面神经肌电图检查结果如下。①运动神经传导：右侧面神经（颞支、颧支、颊支、下颌支和颈支）CMAP波幅较左侧降低，潜伏期正常。左侧面神经（颞支、颧支、颊支、下颌支和颈支）CMAP波幅及潜伏期正常。②所检肌可见大量募集不成功的自发电位。
2016年7月2日纯音测听检查结果：右耳气骨导听力下降，存在气骨导差，左耳气骨导听力正常。气导言语频率（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz）平均听阈：右耳45 dBHL；左耳15 dBHL。
2016年7月2日40 Hz听觉相关电位检查结果：言语频率（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz）反应阈均值：右耳55 dBHL，左耳25 dBHL。（本实验室40 Hz听觉相关电位各频率反应阈值的修正值均为15 dBHL）
【提出问题】
1.对面神经损伤的被鉴定人进行鉴定时应考虑从哪些方面着手？
2.2016年7月2日被鉴定人面神经检查结果应如何解读？
3.2016年7月2日被鉴定人的听觉功能检查结果如何解读？与以前的检查有无差异？
4.如何鉴别被鉴定人发生的面瘫是中枢性的还是周围性的？
5.被鉴定人的损伤程度和伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.面神经损伤的检查方法。
2.周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别要点。
3.面神经损伤的法医学鉴定原则。
4.听功能障碍的法医学鉴定原则及主客观检查结果的评价。