颌面多发性骨折与张口受限
学习目标
掌握颌面骨与颞下颌关节损伤的分类、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.颌骨骨折和颞下颌关节损伤的原因和机制。
2.颌骨骨折的损伤类型。
3.颌骨骨折和颞下颌关节损伤的临床表现。
4.张口活动度的概念以及检查方法。
5.颌骨骨折及颞下颌关节损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《耳鼻咽喉头颈外科学》《法医影像学》教材或文献、指南等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年12月10日上午7时许，被鉴定人吕某某（女，38岁）驾驶二轮摩托车沿某大道直行至路口时，与一辆右侧转向的小轿车发生碰撞，致头面部及全身多处受伤，伤后入住某市中心医院行手术治疗。因案例审理需要，现办案机关委托对被鉴定人吕某某的损伤程度及伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某市中心医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别是2017年12月11日和2017年12月25日。主诉：车祸致面部全身外伤半天余。查体：神清，痛苦貌，面部轻度畸形，右面部肿胀，张口度约为15 mm，右眼眶周瘀肿，上颌窦前壁、外侧壁及右颧弓压痛明显，扪及阶梯感，双侧髁状突区未扪及明显疼痛。内牙列完整，上下颌牙列咬合关系尚好。入院后完善必要检查，行颌面部CT检查提示颌面多发性骨折：右上颌窦前壁、右颧弓骨折，见图6-6。于12月16日在全麻下行右上颌骨骨折开放复位+内固定术，术后给予抗感染、对症治疗。出院诊断：①颌面多发性骨折（右上颌窦前壁、右颧弓骨折）；②牙震荡；③全身多处软组织挫裂伤、皮肤擦伤。出院情况：患者神清，精神可，伤口愈合可。
该院第二次出院记录（住院号：YYY）如下。入院、出院日期分别是2018年6月16日和2018年6月23日。主诉：右颌面部骨折术后6个月，右面部肿胀2个月。查体：神清，右面部肿胀，表面皮肤发红，张口度、张口型正常，口内右上颌牙龈切口未见明显异常，未见内固定物外露，局部牙龈无明显红肿，上下颌咬口关系好。入院后完善检查，复查颌面部CT及三维重组片，见图6-7、图6-8、彩图6-3。于6月18日行右上颌面部钛内固定物取出术，术后给予对症治疗。出院诊断：①右上颌骨内固定物排斥？②右上颌骨、颧骨、颧弓骨折术后。出院情况：患者伤口愈合可，缝线存，轻微肿胀。
2.某市人民医院2019年2月26日出具的疾病诊断证明书内容如下。诊断意见：右侧上颌骨、颧骨骨折。处理意见：①右上颌骨、颧骨、颧弓骨折术后；②张口受限（开口度1.5 cm）；③右侧面容畸形。
【影像学资料】
图6-6 入院时颌面部CT片
图6-7 骨折复位内固定术后复查CT片
图6-8 骨折复位内固定术后复查CT片（彩图6-3）
【提出问题】
1.本案例涉及哪些类型的损伤？具有哪些临床特点？(https://www.daowen.com)
2.颌骨骨折及颞下颌关节损伤的常见原因是什么？简述其发生机制及临床表现。
3.被鉴定人具有哪些临床表现？这些表现与其遗留症状是否存在关联性？
4.本案例能否受理？受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.结合口腔医学及影像学知识复习颌骨骨折及颞下颌关节损伤的常见损伤病因及机制。
2.颌骨骨折及颞下颌关节损伤的临床症状及影像学特征。
3.涉及颌骨骨折、颞下颌关节损伤的案例，法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年3月19日。
被鉴定人神志清楚，自行入室，问话无应答，检查配合性不良，家属诉其因张口受限而不能开口说话。双侧面部外观基本对称，未见明显瘢痕增生及面部畸形。双侧颞下颌关节结构触诊未及骨折，无弹响，局部无明显压痛。上下颌牙列咬合关系可。主动张口明显受限，不能置入一横指。
嘱被鉴定人复查张口位、闭口位颌面部CT片，见图6-9、彩图6-4。
【影像学复查】
图6-9 2019年3月19日复查的张口位、闭口位颌面部CT片（彩图6-4）
【提出问题】
1.被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？
2.临床上常见的因外伤导致张口受限的情形有哪些？应该如何分级？
3.被鉴定人表现出的不能张口说话是否具有相应的损伤基础？该从哪些方面与颞下颌关节病变所致张口受限进行鉴别？
4.被鉴定人的损伤程度及伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.颌骨骨折、颞下颌关节损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.颌骨骨折、颞下颌关节损伤的法医学鉴定时机及评定原则。
3.颌骨骨折、颞下颌关节损伤的损伤程度及伤残等级鉴定注意事项。
（徐静涛）