多发性肋骨骨折与胸壁穿透伤
学习目标
掌握胸壁损伤的类型、损伤原因和机制、主要症状与体征、影像学特点、法医学鉴定原则。掌握开胸探查术及肺修补术的手术指征。
学习要点
1.常见的胸壁损伤的类型、损伤原因和机制。
2.胸壁损伤的主要症状与体征、影像学特点。
3.新鲜（肋骨）骨折与陈旧性（肋骨）骨折的鉴别要点。
4.肋骨骨折畸形愈合的认定。
5.开胸探查术、肺修补术的手术指征。
6.胸壁损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年4月9日21时许，被鉴定人彭某（男，69岁）在某镇圣果村因农田界限问题与他人发生纠纷，被两名青壮年男子拳打脚踢胸腹部，在争执推搡过程中，又被其中一人持水果刀刺伤左胸部，当即流血不止，被送入医院救治。
2019年6月20日，某鉴定机构对彭某的损伤程度出具鉴定意见：左肺破裂修补术后为重伤二级；左侧多发肋骨骨折为轻伤一级；左胸壁穿透伤为轻伤二级。加害方对该鉴定意见表示不服，其诉讼代理人认为该鉴定滥用条款，有失公正，被鉴定人彭某的肺损伤并不需要手术治疗，因此多次向主管部门申请对彭某的损伤程度进行重新鉴定。为了明确彭某的损伤程度，并为附带民事赔偿提供依据，现受某市公安局委托，按照《人体损伤程度鉴定标准》对被鉴定人的损伤程度进行重新鉴定，并根据《人体损伤致残程度分级》对其伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某镇中心卫生院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2019年4月9日和2019年4月11日。因“被人殴打致伤2小时余”收治入院。入院查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg；神清，营养中等，查体合作；头颅无畸形，唇红，颈软；左锁骨中段肿胀、压痛，胸廓无畸形，胸廓挤压痛（+），左胸壁可见一直径约1 cm伤口，深达胸腔，可见活动性出血，左肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音；心搏有力，无杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相关检查，胸部CT示左锁骨骨折，左侧多发肋骨骨折，左下胸壁穿通伤，左侧胸腔积液，左肺膨胀不全，见图7-1。2019年4月10日凌晨1时20分行左侧胸腔闭式引流术，并行止血、抗炎、护肝、护胃及对症支持治疗。因我院CT检查条件局限，专科医生建议转上级医院治疗。出院诊断：左锁骨骨折，左侧多发肋骨骨折，左下胸壁穿通伤，左侧胸腔积液，左肺膨胀不全，创伤性湿肺。出院情况：患者神志清楚，精神可，胸管通畅在位，引流少量血性液体。
2.某市第一人民医院2019年4月11日首次病程记录（住院号：YYY）如下。主诉：刀刺伤3天。查体：体温36.8℃，血压136/80 mmHg，呼吸20次/分，脉搏80次/分。神清，胸廓无畸形，左锁骨中段肿胀、压痛，可触及骨擦感，左侧胸壁压痛（+），左侧胸腔闭式引流管一根，双肺呼吸音粗，无干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：左侧胸腔积液，左肺不张，左侧多发肋骨骨折。诊疗计划：①完善血、尿、便常规等检查；②行预防感染及对症支持治疗。
该院2019年4月13日病程记录如下。一般情况可，诉伤处疼痛，无心慌呼吸困难。查体：发育正常，营养中等，呼吸平稳，神清合作；胸廓对称，左侧胸腔闭式引流管一根，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出；查血结果大致在正常范围；今日行左锁骨骨折切开复位内固定术+筋膜组织瓣成形术，并持续观察胸腔引流情况，给予抗炎、对症等治疗。
该院2019年4月16日查房记录如下。一般情况可，诉伤处疼痛，无心慌呼吸困难。查体：呼吸平稳，神清合作；胸廓对称，左侧胸腔闭式引流管一根，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；CT示双肺下叶膨胀不全。某某教授查看后指示：患者左侧胸腔有血肿形成可能，建议行胸腔镜探查术；治疗上观察胸腔引流情况，行预防感染及对症支持治疗。
该院2019年4月19日手术记录如下。拔除原胸腔闭式引流管，延长伤口至约3 cm切口进入胸腔，探查可见胸腔内约200 mL血性积液及少量血凝块，左上肺与胸壁部分粘连，清除胸腔内血性液体及血凝块，楔形切除左上肺大疱，可见左下肺外基底段约0.8 cm的肺裂伤，给予肺裂伤修补。膨肺试水肺无明显漏气。
【影像学资料】
图7-1 受伤后胸部CT及X线检查
【提出问题】
1.根据现有材料，被鉴定人有哪些胸部损伤？其受伤后的X线、CT片有何异常表现？(https://www.daowen.com)
2.对于涉及胸壁损伤的案件，审核送检材料时应注意收集哪方面的证据？
3.如何判断其锁骨、肋骨骨折系新鲜损伤或陈旧性损伤？
4.《人体损伤程度鉴定标准》和《人体损伤致残程度分级》中关于肋骨骨折的规定有哪些？有何不同？
5.现有的病历材料及影像学资料，能否满足委托方关于损伤程度和伤残等级鉴定的要求？申请人还应该向委托方提供什么鉴定材料？
【涉及要点】
1.不同类型胸壁损伤的影像学表现。
2.《人体损伤程度鉴定标准》和《人体损伤致残程度分级》中关于肋骨骨折的不同规定。
3.新鲜（肋骨）骨折与陈旧性（肋骨）骨折的鉴别。
4.涉及胸壁损伤的案例，送检材料的审核原则及注意事项。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年8月3日。
被鉴定人神清语晰，自行步入诊室，检查合作，血压130/80 mmHg，心率90次/分。胸廓外观未见明显畸形，左胸腋段见一长约4 cm的斜行条状手术瘢痕，胸廓挤压征（+）；左锁骨中段上方见一长12 cm的横行手术瘢痕，局部压痛（+），左肩关节被动活动基本正常；四肢肌力、肌张力正常。自诉：胸闷、心慌，左胸部疼痛不适，不能侧卧。余无特殊。
嘱被鉴定人在鉴定时复查胸部骨窗CT片，结果见图7-2。
图7-2 鉴定时复查肋骨CT片
【提出问题】
1.对被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些内容？
2.开胸探查、肺破裂的手术指征是什么？
3.重新鉴定申请方认为被鉴定人的肺损伤不需要行手术治疗，你对此怎么看？
4.肋骨骨折的根数、处数及畸形愈合应该如何认定？选用何种影像学检查？
5.被鉴定人的损伤程度和伤残等级应该如何评定？
【涉及要点】
1.胸壁损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.开胸探查术、肺修补术的手术指征。
3.肋骨骨折的根数、处数及畸形愈合的认定。
4.胸壁损伤的损伤程度和伤残等级鉴定注意事项。