外伤性牙缺失、脱位
学习目标
掌握面部和面部中心区的范围、牙损伤的类型、口腔颌面部及牙损伤、牙槽骨骨折的临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.面部和面部中心区的范围、口唇的范围。
2.牙损伤的类型。
3.口腔颌面部及牙损伤、牙槽骨骨折的临床表现。
4.临床常用的牙位记录方法。
5.面颊穿透创、口唇全层裂创的鉴定要点。
6.牙折及牙脱落、牙槽骨骨折的鉴定要点。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《口腔科学》《法医影像学》等教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年10月11日，被鉴定人张某（男，51岁）在某餐厅门前，因琐事与他人发生口角纠纷，被对方用硬物击伤头面部，伤后入住某武警医院诊治。因公安机关办案需要，委托对被鉴定人张某的损伤程度及伤残等级（依照《人体损伤致残程度分级》标准）进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某武警医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2019年10月11日和2019年10月15日。主诉：被人打伤面部后疼痛、流血2个半小时。查体：神清，痛苦面容，左侧额部可见两处不规则分别长约5 cm及3 cm皮肤裂口，深及皮下，活动性出血，左侧上唇白唇至红唇及唇黏膜可见不规则裂口，深及肌肉，活动性出血，下唇左侧可见贯通性伤口，皮肤伤口与唇黏膜相通，活动性出血，部分上切牙缺失。入院后急送手术室行左额部及上下唇清创缝合术。10月15日邀请口腔科会诊，查体：左侧上下唇外侧缘各见约2 cm、3 cm创口，缝线存留，创口愈合良好，无明显红肿，张口正常，口内见11-23牙缺失，21-23牙见拔牙窝愈合创面，上面肉芽组织修复，稍红肿，未见明显血性液体渗出，余未见明显异常。CBCT检查示11-23牙缺失，21-23牙见空虚的牙槽窝，周围牙槽间隔明显，见图6-1。出院诊断：①左侧额部及上下唇皮肤软组织挫裂伤；②11牙缺失；③21-23牙脱位。出院时情况：诉伤处疼痛，伤口局部无明显红肿及分泌物。
【影像学资料】
图6-1 伤后口腔CT片
【提出问题】
1.本案例涉及何种类型损伤？具有哪些临床特点？
2.简述牙损伤的部位、原因及对个体功能的影响。
3.临床上有哪些记录牙损伤部位和特点的方法？
4.牙损伤后口腔影像学检查（X线片及CT片）有何异常表现？(https://www.daowen.com)
5.本案例能否受理？受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.面部和面部中心区、口唇的范围划分。
2.牙损伤的类型、致伤原因。
3.牙脱位的临床表现及影像学特征。
4.牙槽骨骨折的影像学特征（X线片及CT片）及判读。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年10月15日。
被鉴定人神志清楚，自行入室，对答切题。左眉弓中部见一3.3 cm×0.1 cm大小斜行已缝合伤口，其最远端缝线间长度为3.0 cm；左眉弓外侧见一2.5 cm×0.1 cm大小不规则形已缝合伤口，其最远端缝线间长度为2.3 cm。左上唇自皮肤经红唇至口腔内黏膜见一斜行已缝合伤口，其中皮肤及唇红处最远端缝线间长度为1.5 cm（其中1.0 cm处于皮肤，0.5 cm为唇红），宽度为0.1 cm。左口角上方皮肤见一0.5 cm×0.1 cm大小已缝合伤口。左下唇皮肤见一2.5 cm×0.1 cm大小横行已缝合伤口，其中最远端缝线间长度为2.2 cm，其相应的口腔黏膜见一已缝合伤口。牙齿缺失，相应牙槽窝空虚，见少许血痂附着，其余牙齿无缺失或松动，叩痛（-）。见图6-2、彩图6-1。被鉴定人自诉伤处疼痛不适。
【法医学检验照片】
图6-2 法医学体检时照片（彩图6-1）
【提出问题】
1.进行法医学检查时应包括哪些内容？重点应注意哪些问题？
2.颜面部及口腔黏膜的创口长度如何测量？
3.被鉴定人牙齿缺失是既往缺失还是本次外伤所致？法医学检验时需要从哪些方面区分有无牙齿疾病及分析伤病关系？
4.被鉴定人是否存在口唇全层裂创？
5.被鉴定人的损伤程度和伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.面部创口、牙损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.面颊穿透创、口唇全层裂创的鉴定要点。
3.面部创口、牙损伤的法医学鉴定时机及评定原则。
4.面部创口、牙损伤的损伤程度及伤残等级鉴定注意事项。