创伤性颈内动脉海绵窦瘘与眼球突出
学习目标
掌握颈部血管损伤的损伤类型、损伤原因和机制、临床表现、影像学检查及法医学鉴定原则。
学习要点
1.法医临床学对“颈部大血管”的界定。
2.颈部大血管的走行及其与邻近部位的解剖关系。
3.颈部大血管损伤的损伤类型、原因和机制、临床表现、影像学检查方法及表现。
4.创伤性颈内动脉海绵窦瘘和自发性颈内动脉海绵窦瘘的鉴别。
5.创伤性颈内动脉海绵窦瘘的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《眼科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2020年1月26日12时许，被鉴定人文某（男，26岁）步行至某市人民公园门口路段时，被一辆没有礼让行人的小轿车撞伤头面部、左下肢等全身多处，立即送往医院治疗，2020年3月5日出院后，逐渐出现左眼红肿伴分泌物，先后辗转于多家医院的眼科门诊，按照“左眼结膜炎”治疗，症状无好转，左眼球逐渐肿大、突出，左眼球运动受限。2020年6月27日行DSA检查，诊断为“左侧创伤性颈内动脉海绵窦瘘”。
被鉴定人称后期行手术修补颈内动脉损伤，尚需一大笔医疗费用，但是因其颈内动脉损伤的确诊时间距交通事故发生时间已逾5个月，保险公司对于被鉴定人的“颈内动脉海绵窦瘘”与交通事故之间的因果关系存在质疑，表示无法为其垫付医疗费用。现受某市公安局交通警察大队的委托，要求对被鉴定人的“颈内动脉海绵窦瘘”与交通事故之间的因果关系及外伤参与度进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某市中医医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2020年1月26日和2020年3月5日。因“外伤致全身多处疼痛不适1小时”入院。既往史：家属诉患者既往体健，无特殊病史。入院时体检：神清，体温36.7℃，脉搏92次/分，血压90/51 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，下颌部见一约3 cm的皮肤挫裂伤，下嘴唇见一约1.5 cm的贯通伤，颜面部、口腔内满布血迹，伤口见泥沙附着，下颌关节活动受限；左下肢活动受限，左大腿中段畸形明显，可及骨擦感，左膝部肿胀明显，膝关节活动障碍；左足跟外侧见4 cm×5 cm的皮肤挫裂伤，局部软组织缺失，肌腱外露，软组织挫伤严重，外踝部压痛阳性，踝关节活动受限；左足背见约1 cm×3 cm皮肤挫裂伤，足背动脉可触及，软组织挫伤严重，患肢末梢感觉麻木，活动受限，血运尚可。入院后完善相关检查，具体如下。①左股骨正侧位DR片示左股骨中段、左髌骨粉碎性骨折。②双侧下颌关节CT示双侧下颌骨骨折，骨折端对位差，右侧上颌骨骨折，右上颌窦前、外、下壁均示骨折，左上颌窦前壁骨折，骨折线延伸至上颌骨额突，左上颌窦下壁粉碎性骨折，双侧上颌窦腔内见软组织样密度影充填，见图7-6。③颅脑CT示枕顶部头皮血肿，双侧上颌窦积液或积血，右侧中、外耳道可能积血。2020年1月27日：超敏C反应蛋白149.51 mg/L，血沉正常。急诊行清创缝合+VSD负压吸引+左胫骨结节骨牵引术，术后予以抗感染、护胃、维持水和电解质平衡、纠正贫血等治疗。2020年2月4日行左股骨、髌骨骨折切开复位内固定术。2020年2月7日行双侧上颌骨、下颌骨骨折切开复位内固定术+颌间牵引固定术+牙龈翻瓣术+拔牙术，术后行换药、对症处理。出院诊断：①头面部损伤（双侧下颌骨骨折，右侧上颌骨骨折，右上颌窦前、外、下壁骨折，左上颌窦前壁骨折，左上颌窦下壁粉碎性骨折，右颞骨上颌窝后壁骨折，+2根折，下唇贯通伤，下颌皮肤挫裂伤，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦积液，枕顶部头皮血肿）；②左股骨中段、左髌骨粉碎性骨折；③左足跟部皮肤脱套伤并软组织缺损，左足皮肤挫裂伤；④失血性休克；⑤中度贫血。出院情况：血压122/78 mmHg，颜面部肿胀，压痛阳性，张口受限。生化检查：肝肾功能、电解质、尿常规未见明显异常。
2.某市第二医院2020年6月15日眼科门诊病历记载如下。主诉：左眼红肿伴分泌物1个多月。体检：左眼视力1.5，右眼视力1.5；左眼结膜充血（++），睑结膜密集乳头状滤泡，角膜透明；左眼眼压19.3 mmHg，右眼眼压21.3 mmHg。诊断：左眼慢性结膜炎。处理及措施：冲洗结膜囊，点药，不适随诊。
3.某市人民医院2020年6月27日眼科门诊病历记载如下。主诉：左眼车祸后红、胀5个月。病史：5个月前车祸外伤后出现左眼红胀，诊断为左眼肿物、左眼结膜炎，于外院行妥布霉素滴眼液、典必殊眼膏、克拉霉素胶囊、眼部清洗剂等治疗，未好转，症状继续加重。体格检查：双眼视力1.2；左眼球向正前方突出，结膜充血水肿，颞侧血管迂曲扩张，充血水肿，乳头滤泡少许，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圆，直径约2.5 mm，对光反射（+），晶体透明，眼底未见明显异常。左眼球外转受限，内转轻度受限。眼压：右眼19.7 mmHg，左眼25.8 mmHg。中央角膜厚度：右眼576 μm，左眼577 μm。门诊眼部CT检查结果见图7-7。初步诊断：左眼结膜炎，左眼球突出，左眼炎性假瘤待排，颈内动脉海绵窦瘘？
【提出问题】
1.颈部大血管损伤常见损伤类型有哪些？简述其发生机制及临床表现？
2.什么是颈内动脉海绵窦瘘？其形成的原因和机制是什么？
3.图7-6、图7-7中的CT片有哪些异常表现？
4.被鉴定人有哪些眼部症状和体征？
5.为了明确其眼部症状产生的原因，被鉴定人还需做什么检查？
【涉及要点】
1.法医临床学对颈部大血管的界定。
2.颈部大血管与其毗邻部位的解剖关系。
3.颈部血管损伤的常见损伤类型、损伤原因与机制、临床症状和体征。
4.涉及颈部血管损伤案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。
【影像学资料】(https://www.daowen.com)
图7-6 2020年1月26日头部CT扫描
图7-7 2020年6月27日眼眶部CT扫描
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2021年3月29日。
图7-8 鉴定时左眼外观（彩图7-3）
被鉴定人神志清楚，自行入室，中等身材，体型偏瘦，查体合作，一般情况可。体温36.7℃脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。头颅外观无畸形，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双耳听力正常。左眼球肿胀、向正前突出（经Hertel眼球突出计测量，较右侧眼球突出约4 mm），见图7-8、彩图7-3。左侧眉弓处可以听到与心律一致吹风样杂音。结膜充血水肿，球结膜表面血管迂曲扩张，以颞侧为重，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约4 mm，对光反射灵敏，左侧眼球外转受限，内转轻度受限。矫正视力：右眼1.2，左眼1.2；眼压：右眼19.7 mmHg，左眼25.8 mmHg。左大腿外侧可见一长约30 cm的陈旧性手术瘢痕，左侧膝关节前见一长约10 cm的陈旧性手术瘢痕，左膝关节被动活动功能基本正常。余无特殊。
被鉴定人自诉：目前仍有头痛、头晕；左眼红肿、胀痛；左眼视力可；有时感到双耳可听到杂音，以左侧为主；伤后不能剧烈运动。否认高血压、高脂血症、甲状腺功能亢进病史，否认二次外伤史；无烟酒等不良嗜好。
嘱被鉴定人行甲状腺功能、血生化、血常规及头部CTA、MRA、DSA检查。
【生化检查】
甲状腺功能六项：T3 1.61 nmol/L；TT3 4.22 pmol/L；T4 89.79 nmol/L；TT4 16.65 pmol/L；TSH 1.78 mIU/L；TPOAb 16.35 IU/mL。
血生化：总胆红素15.34 μmol/L；总蛋白67.7 g/L；谷丙转氨酶12.7 U/L；谷草转氨酶9.8 U/L；尿素4.87 mmol/L；肌酐85.1 μmol/L；总胆固醇4.32 mmol/L；甘油三酯1.41 mmol/L；高密度脂蛋白1.00 mmol/L；低密度脂蛋白3.04 mmol/L。
血常规：白细胞计数7.22×109/L；中性粒细胞百分比65.8％；淋巴细胞百分比25.3％；单核细胞百分比7.4％；嗜酸细胞百分比1.3％；红细胞计数4.79×1012/L；血红蛋白142 g/L；血小板140× 109/L。
【DSA检查】
术中造影见：左侧颈内动脉C4水平段管壁欠光整，见一异常开口，直径约4 mm，左侧海绵窦、眼上下静脉、斜坡静脉及侧裂静脉快速显影；左侧颈内动脉C5～6段、左侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉显影浅淡，其走行分布正常，管壁光整，管腔正常；左侧颈内动脉造影未见桥交通及左侧后交通显示。右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉均未见异常，见图7-9。
【影像学资料】
图7-9 鉴定前头部CTA、MRA、DSA检查
【提出问题】
1.被鉴定人的CTA、MRA、DSA检查结果有何异常表现？
2.被鉴定人是否存在导致眼部症状的基础疾病？
3.被鉴定人眼部症状产生的机制是什么？
4.创伤性颈内动脉海绵窦瘘的鉴定要点是什么？
5.被鉴定人的颈内动脉海绵窦瘘是什么原因造成的？与本次交通事故有无因果关系，其损伤参与度是多少？
【涉及要点】
1.颈部血管损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.颈部血管损伤的并发症和后遗症。
3.颈部血管损伤的影像学表现。
4.创伤性颈内动脉海绵窦瘘与自发性颈内动脉海绵窦瘘的鉴别。
5.损伤参与度的概念及划分。
6.创伤性颈内动脉海绵窦瘘的法医学鉴定要点。