主动脉夹层的伤病关系
学习目标
掌握胸壁损伤、膈肌与胸腔内大血管损伤的类型、损伤原因和机制、主要症状与体征、临床表现与法医学鉴定原则。
学习要点
1.常见的胸壁损伤、膈肌与胸腔内大血管损伤的类型。
2.胸壁损伤、膈肌与胸腔内大血管损伤的原因和机制。
3.胸壁损伤、膈肌与胸腔内大血管损伤的临床表现与体征。
4.创伤性主动脉夹层动脉瘤和病理性主动脉夹层动脉瘤的鉴别要点。
5.胸壁损伤、膈肌与胸腔内大血管损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年6月23日21时许，被鉴定人邹某（男，61岁）驾驶二轮摩托车行至某市某路段时与一辆轻型普通货车相撞，伤后出现神志淡漠、双侧瞳孔对光反射消失，群众立即拨打120，送至某市人民医院住院治疗，急诊检查发现胸主动脉夹层动脉瘤形成，遂行手术治疗。
2019年7月22日，某法医司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.3条中的“心脏或者大血管修补术后”将被鉴定人“创伤性主动脉夹层（手术治疗后）”的伤残等级评定为八级。事故对方的诉讼代理人认为，被鉴定人系老年男性，有高血压病史多年，且伤后影像学检查发现其胸主动脉有多发粥样硬化斑块形成，直接评定为八级伤残有失公正，故向某市人民法院申请重新鉴定。现受某市人民法院委托，根据《人体损伤致残程度分级》标准对被鉴定人的伤残等级、伤病关系进行重新鉴定。
【病历摘要】
某市人民医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院时间分别为2018年6月23日和2018年11月7日。因“车祸伤2小时余”入院。既往史：高血压病史数年，收缩压最高达180 mmHg，未坚持规律服药，未规律监测血压；长期抽烟，10根/天。检查：患者神志淡漠，面罩加压吸氧5升/分，诉疼痛剧烈。多功能监护示血压70/48 mmHg，心率155次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度83％。查体：头面部擦伤，右额部可见3 cm×5 cm包块；双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射消失；皮肤眼睑稍苍白；颈软，气管居中，双肺呼吸音极低，未闻及明显干湿啰音；心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音未及；骨盆挤压、分离试验阳性；双下肢多处皮肤擦伤。入院后紧急开放静脉通路，积极补液、输血、抗休克，紧急入手术室行开胸探查术+胸腔积血清除术+膈肌裂伤修补术+胸膜粘连松解术+胸腔闭式引流术。术后带气管插管返回重症监护室，予常规重症监护，持续呼吸机辅助呼吸，雾化、吸痰，加强气道护理、抗感染、适度镇痛镇静、加强补液等治疗，并严密监测生命体征。胸部CT示：左侧第2—7肋骨骨折，左锁骨中段粉碎性骨折，双侧肺气肿、肺大疱，双侧胸腔积液伴双肺膨胀不全，左侧气胸引流术后，左侧胸背部多发皮下积气，气管插管，胃管置入术后，纵隔右侧食管旁稍高密度影（考虑积血）。骨盆CT示：左髂骨粉碎性骨折，双侧髋臼粉碎性骨折，双侧耻骨上、下支骨折，双侧坐骨支骨折，L4～5右侧横突骨折，见图7-13。主动脉CTA示主动脉夹层（DebakeyⅢ型），主动脉弓、胸主动脉、双侧髂动脉多发粥样硬化斑块形成，腹腔干起始处重度粥样硬化，局部狭窄明显，管腔几近闭塞，见图7-14。因患者存在创伤性主动脉夹层，故2018年6月24日行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+胸主动脉造影术+股动脉切开缝合术，术后继续给予抗炎、抗凝、纠正贫血、积极升压等治疗。经过多次手术及连续抢救处理后，患者神志转醒，四肢均能遵从指令性动作，生命体征尚可。2018年6月28日转入普通病房。复查主动脉CTA示右肺动脉主干及分支栓塞。与家属沟通病情后，2018年7月6日行双侧下肢顺行性静脉造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术，2018年7月12日行骨盆骨折切开复位钢板内固定术+神经血管肌腱探查术+筋膜成形术，2018年8月21日行下腔静脉造影+下腔静脉滤器取出术，术后行抗凝等治疗。出院诊断：①车祸伤：左侧膈肌破裂、膈疝形成；创伤性主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）；左侧血气胸、左侧多发肋骨骨折，左锁骨中段骨折；左侧髂骨粉碎性骨折、双侧髋臼及耻骨上、下支、坐骨支多发骨折；肾周血肿、左侧腰大肌、髂腰肌挫伤并出血；L4～5右侧横突骨折；头皮裂伤、右侧额颞顶部头皮下血肿；腹腔积液；多处软组织损伤；失血性休克。②下肢深静脉血栓形成。③肺动脉栓塞。④高血压。
该院2018年6月24日00∶10手术记录如下。手术名称：开胸探查术+胸腔积血清除术+膈肌裂伤修补术+胸膜粘连松解术+胸腔闭式引流术。胸腔积血及凝血块约400 mL，胸腔轻度粘连；左侧膈肌约10 cm缺损，胃内胀气明显，大部分疝入胸腔，占据胸腔大部分；部分小肠及大网膜疝入胸腔，小肠及胃颜色红润，探查腹腔未见明显活动性出血；胸主动脉青紫，主动脉弓部及降主动脉周围广泛血肿形成。
该院2018年6月24日19∶35手术记录如下。手术名称：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+胸主动脉造影术+股动脉切开缝合术。术中造影见主动脉夹层位于弓降部，近端逆撕至左锁骨下动脉以远；遂置入先建记忆合金血管支架，支架覆膜部分位于左锁骨下动脉后缘；再次造影示左锁骨下动脉显影良好，胸主动脉破口消失，支架贴壁良好，未见Ⅰ型内瘘。
【影像学资料】
图7-13 2018年6月24日胸、腹部三维CT片
图7-14 2018年6月24日主动脉CT血管成像检查
【提出问题】
1.法医鉴定领域所说的“胸腔大血管”包括哪些胸部血管？
2.膈肌和胸腔大血管损伤应采用何种影像学检查方法？各有什么特点？
3.主动脉夹层形成的原因有哪些？
4.外伤性主动脉夹层是如何形成的？(https://www.daowen.com)
5.本案例中被鉴定人伤后胸部影像学检查有何异常表现？是否存在自身病变？
6.本案例能否受理？受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.法医鉴定领域对胸腔大血管的界定。
2.膈肌与胸腔大血管损伤的影像学检查方法及表现。
3.主动脉夹层的产生原因和机制。
4.对于外伤后发生主动脉夹层的案例，送检材料的审核原则及注意事项。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2021年3月5日。
被鉴定人神清语晰，自行入室，呼吸平稳，查体合作。血压120/80 mmHg，脉搏70次/分；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓外观无畸形，左胸部后外侧第7肋间可见一长约26 cm的手术瘢痕，左上胸背部局部压痛（+）。左臀部至左大腿上段外侧可见一斜行长约36 cm的手术瘢痕，骨盆挤压及分离试验（+）。左髋部局部压痛（+），左髋关节被动活动明显受限：屈曲0°～50°，伸展0°～5°，外展0°～25°，内收0°～10°，外旋0°～25°，内旋0°～25°。右髋关节被动活动度：屈曲0°～90°，伸展0°～15°，外展0°～45°，内收0°～20°，外旋0°～45°，内旋0°～45°。左下肢承重、下蹲及行走功能受限。自诉：目前仍感左胸上部、骨盆及左髋部疼痛，下蹲困难，不能长时间行走，不能做体力活，时有胸闷、气短，呼吸不畅。余无特殊。
被鉴定人家属诉：被鉴定人伤前身体健康，并坚持认为主动脉夹层的发生是因为本次交通事故损伤过重，且本次外伤所产生的巨额医疗费用大部分为自己垫付，对方申请重新鉴定目的在于逃避赔偿责任。
审阅复查的2018年9月12日主动脉血管成像影像片，见图7-15。
【影像学资料】
图7-15 2018年9月12日主动脉血管成像
【提出问题】
1.首次鉴定结果为何会引起争议？存在什么问题？
2.图7-15中主动脉CT血管成像检查（术后）与图7-14中主动脉CT血管成像检查（术前）相比，有什么改变？
3.请判断本次交通事故在被鉴定人的主动脉夹层这一损害后果中的原因力大小（损伤参与度）。
4.被鉴定人胸部损伤的伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.膈肌与胸腔内大血管损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.主动脉夹层伤病关系的鉴定处理原则。
3.针对重新鉴定、多次鉴定案件中的风险告知。
4.膈肌与胸腔内大血管损伤的伤残等级鉴定注意事项。
（卢秋莹）