多发性肋骨骨折与肺破裂
学习目标
掌握肺损伤、胸膜腔损伤的类型、原因与机制、临床表现、主要症状与体征及法医学鉴定原则。
学习要点
1.肺损伤、胸膜腔损伤的损伤类型、临床表现、症状与体征。
2.肺损伤、胸膜腔损伤的损伤原因与机制。
3.肺的解剖结构。
4.肺萎陷程度的评估。
5.肺功能的评估。
6.肺损伤、胸膜腔损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年6月15日16时许，被鉴定人六一（男，7岁）到某镇的主干道路边溜冰时，被一辆没有牌照的改装农用机动三轮车迎面撞飞至3米外。伤后六一立即出现胸痛、呼吸困难，并进行性加重，伴出大量冷汗，紧急送至该镇卫生院检查发现右侧大量胸腔积气、积液，立即行右侧胸腔闭式引流术，并转至上级医院住院治疗。
因肇事车主私自在公共道路上驾驶无牌照的改装机动车，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，涉嫌危害公共安全，为了明确其是否构成交通肇事罪，并为后期的民事赔偿提供依据，现受某交通警察大队的委托，按照《人体损伤程度鉴定标准》及《人体损伤致残程度分级》标准对被鉴定人六一的损伤程度和伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某市第一人民医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2018年6月15日和2018年7月22日。因“车祸致右侧胸部疼痛、胸闷气短5小时”入院。已于外院急诊行右侧胸腔闭式引流术。入院时查体：神志清楚，大量出汗，四肢厥冷；右侧胸部大量皮下积气，右胸部广泛压痛，可触及骨擦感，右肺呼吸音弱，右侧胸腔引流出大量气体和共约500 mL的血液。入院后行胸部CT检查（图7-10），明确诊断后给予输血、积极止血、抗感染等治疗，并持续胸腔引流。由于胸腔引流血液及气体较多，2018年6月19日在全麻下行右胸部开胸探查术，术中见右侧第1—9肋骨骨折，部分断端错位，右肺上叶及下叶各有1处长约3 cm的严重挫裂伤口，伴活动性出血，给予2处挫伤严重处行右肺30％肺部分切除及修补+胸腔血肿清除+右侧第5—7肋骨骨折肋骨爪内固定术，术后复查胸部CT片（图7-11），并继续给予抗感染、止血、化痰、护胃、止痛等对症支持治疗，并行胸部支具固定，鼓励患者加强肺功能锻炼。出院诊断：胸部闭合性损伤：右侧张力性气胸、血胸，两肺挫伤，左侧少量气胸，右侧上、下肺挫裂伤，右侧第1—9肋骨骨折，右侧第5—7肋骨内固定术后；左侧锁骨内侧端骨折；头皮血肿、皮下积气；全身多处软组织擦伤。出院情况：一般情况可，双肺呼吸音清。
该医院2018年6月19日病理检查报告单记载如下。①临床诊断：右侧血气胸，右肺破裂。②送检材料：右侧上、下肺叶。③肉眼所见：9.5 cm×6.5 cm×4.5 cm肺组织一块，暗褐色，表面见血凝块样物附着，两肺叶粘连。④病理所见：肺组织裂口周围出血，裂口内可见混合血栓形成，周围肺组织出血并局灶性肺不张。⑤病理诊断：（右肺上、下叶）符合外伤性肺破裂改变。
【影像学资料】
图7-10 2018年6月15日入院时胸部CT片
图7-11 2018年6月19日术后复查胸部CT片
【提出问题】
1.根据现有的病历材料，被鉴定人有哪些损伤？具有哪些临床特点？
2.被鉴定人胸部损伤有哪些临床症状和体征？
3.被鉴定人手术前后的胸部影像片有何异常表现？
4.外伤性气胸和外伤性血胸的类型有哪些？简述被鉴定人胸部症状产生的原因和机制。(https://www.daowen.com)
5.本案例能否受理？受理该类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.肺损伤、胸膜腔损伤的损伤类型。
2.肺损伤、胸膜腔损伤的损伤原因和机制、临床表现。
3.肺损伤、胸膜腔损伤的症状体征及影像学特征。
4.肺损伤、胸膜腔损伤送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年3月31日。
被鉴定人神清语晰，步行入室，查体合作。呼吸平稳，口唇、甲床未见明显发绀；胸廓外观未见明显畸形，呼吸时胸廓运动对称，胸廓挤压分离试验（-）；右胸腋下区（乳头水平）见一长约15.5 cm的斜形条状增生性瘢痕，平均宽度约1 cm，其前下方见一大小约3 cm×1 cm的不规则增生瘢痕，见图7-12、彩图7-4。余未见明显异常。
被鉴定人父亲表示：肇事车主因非法改装、拼装的机动车，无法购买保险导致无力赔偿。医疗费用大部分由自己垫付，目前自己家中已欠下巨额债务，且被鉴定人今年尚不满八岁，遭遇如此变故对其造成了巨大的身体和心理伤害，希望可以通过鉴定解决目前困境。
自述：有时感到右侧胸闷，活动时明显，伤处隐痛不适。
【影像学资料】
图7-12 2019年3月31日鉴定时体格检查（彩图7-4）
【提出问题】
1.对被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？
2.回顾肺的解剖结构。不同肺叶分段占肺功能的比例是多少？肺组织部分切除对肺功能有哪些影响？
3.我们可以使用什么方法来对被鉴定人因张力性气胸导致肺萎陷的程度进行评估？这些方法有何特点？
4.假如被鉴定人诉肺切除术后出现呼吸困难，应如何认定？
5.被鉴定人的损伤程度和伤残等级应如何评定？
【涉及要点】
1.肺的解剖。
2.肺损伤、胸膜腔损伤的法医学检查内容及查体要点。
3.肺萎陷程度的评估。
4.呼吸困难的认定、肺功能的评估。
5.肺损伤、胸膜腔损伤的损伤程度和伤残等级鉴定注意事项。