颈部挫裂伤与气管断裂
学习目标
掌握颈部损伤的损伤类型、损伤原因和机制、临床表现、并发症和后遗症及颈部损伤的法医学鉴定原则。
学习要点
1.颈部与颈前三角区的解剖学范围。
2.颈部损伤的损伤类型。
3.颈部软组织损伤和气管损伤的原因和机制、临床表现、并发症和后遗症以及法医学鉴定原则。
4.发声障碍和构音障碍的认定和分级。
5.颏颈粘连的概念和分级。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年9月8日晚7时左右，被鉴定人赵某（女，41岁）骑电动自行车行至某超市门口与他人发生碰撞后发生口角争执，被人用硬质实木棍击伤颈部，伤后立即出现呼吸困难伴伤口流血，急送医院救治。至2018年10月，被鉴定人已先后多次住院治疗，目前仍遗留声音嘶哑等不适。被鉴定人家属因为赔付问题多次投诉，为妥善处理案件，现受公安机关委托，要求按照《人体损伤程度鉴定标准》及《人体损伤致残程度分级》标准对被鉴定人的损伤程度和伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某市中心医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2017年9月8日和2017年9月9日。因“颈部外伤1小时余”入院。入院时体检：神志欠清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，吸氧状态下血氧饱和度85％；头面部未见明显外伤，下颌部见长约4 cm的皮肤挫裂伤，伤口渗血；颈前软组织挫伤，可触及皮下气肿，呼吸时颈前起伏明显；颈椎、双侧锁骨区及胸壁未发现骨折征象，胸部未触及皮下气肿；四肢被动活动可，局部少许挫伤。入院后完善相关检查，急诊行气管切开插管+清创缝合术，术后行抗炎、对症支持等治疗。出院诊断：颈部挫裂伤，颈部气管断裂，多处软组织损伤。出院情况：神志清楚，双肺有痰鸣音及少许湿啰音，气管切开处干燥，四肢自主活动尚可。
2.某市人民医院第1次出院记录（住院号：YYY01）如下。入院、出院日期分别为2017年9月9日和2017年10月27日。因“颈部外伤1天余”入院。体检：神志清楚，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，下颌下皮肤裂伤已缝合，颈部气管切开术后插管。入院后行颈胸部CT检查（图7-3），给予抗炎、化痰、改善循环、预防深静脉血栓形成等对症支持治疗，患者不能言语、吐词不清，声门下气管闭锁，气管切开封口困难；2017年10月13日行气管扩张管植入术。出院诊断：气管外伤术后狭窄，双侧喉返神经麻痹。出院情况：神清，不能言语，四肢活动可，肌力、肌张力正常。
该院第2次出院记录（住院号：XXX02）如下。入院、出院日期分别为2018年8月27日和2018年9月2日。因“气管切开术后气管扩张管植入术后10个月”入院。体检：神清，声音嘶哑，颈前瘢痕形成。2018年8月28日行喉气管扩张管取出术。出院诊断：气管切开术后，气管狭窄。出院情况：一般情况可，偶有咳嗽，痰不多，声嘶，气管套管在位，通畅。
该院第3次出院记录（住院号：XXX03）如下。入院、出院日期分别为2018年9月17日和2018年10月1日。因“气管切开1年余，为求拔管”入院。2018年9月23日全麻下行喉气管裂开成形术。出院诊断：喉气管狭窄，左侧声带麻痹。出院情况：声嘶，颈前金属管已拔出，呼吸可，颈前伤口愈合良好，缝线已拆。
该院2018年10月9日喉镜检查报告如下。①影像所见：双侧鼻腔黏膜光滑，鼻中隔棘样右偏；双侧咽隐窝及圆枕黏膜光滑，舌根及咽后壁淋巴组织增生明显，会厌谷淋巴组织增生；双侧梨状隐窝黏膜光滑，杓区两侧有伪膜，左侧披裂及声带运动受限，右侧运动尚可。见图7-4、彩图7-1。②影像诊断：左侧声带、披裂运动受限；慢性咽喉炎。
【影像学资料】
图7-3 2017年9月9日CT断层扫描
图7-4 2018年10月9日喉镜检查（彩图7-1）
【提出问题】
1.颈部的常见损伤类型有哪些？简述其发生机制及临床表现？
2.结合入院时CT检查所见，本案例涉及何种类型的颈部损伤？具有哪些临床特点？
3.结合喉镜检查所见，被鉴定人为何出现声音嘶哑？导致声音嘶哑常见原因有哪些？
4.被鉴定人的声音嘶哑是属于发声功能障碍还是构音功能障碍？二者有何区别？(https://www.daowen.com)
5.本案例能否受理？被鉴定人还需做哪些检查？
6.受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.颈部和颈前三角区的解剖学范围。
2.颈部的常见损伤类型、损伤原因与机制。
3.颈部损伤的临床症状、体征及实验室检查方法。
4.涉及颈部损伤案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2018年10月29日。
被鉴定人神志清楚，自行入室，查体合作，一般情况可。声音嘶哑，安静状态下呼吸平稳正常。下颌下正中可见一长约4.5 cm的横行瘢痕，颈前可见一长约7 cm的纵行不规则条状瘢痕，瘢痕最大宽度4 cm，表面干燥，未见明显渗出，局部明显挛缩、牵扯，见图7-5、彩图7-2；颈部因瘢痕牵制而不能后伸，侧屈、旋转活动部分受限，前屈活动可。颈部活动度：前屈0°～60°，后伸0°～5°，左旋0°～25°，右旋0°～25°，左侧屈0°～30°，右侧屈0°～30°。被鉴定人自诉：咽喉部常有异物感，说话费力、声音变嘶哑，稍长时间说话咽喉部难受；饮水不能过快，易咳呛，进食以流质、半流质食物为主。余无特殊。
图7-5 鉴定时体格检查（彩图7-2）
【提出问题】
1.对被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？
2.有关颈部皮肤损伤的司法鉴定（损伤程度、伤残程度）条款有哪些？主要涉及哪些方面？
3.颈部皮肤损伤导致颈部瘢痕形成的鉴定时机是什么？
4.颈前三角区瘢痕面积有哪些可以使用的测量方法？各自的优缺点是什么？本案例中关于颈部瘢痕的测量及记录方法是否规范？
5.什么是颏颈粘连？如何分度？被鉴定人因颈前瘢痕形成导致颈部活动受限是否属于中度颏颈粘连？
6.被鉴定人的喉镜检查结果有何异常？如何判读？
7.创伤性发声功能障碍、功能性发声功能障碍、创伤性构音功能障碍与运动性失语应该如何鉴别？
8.被鉴定人的损伤程度和伤残等级应如何评定？
【涉及要点】
1.颈部损伤的并发症和后遗症、法医学检查内容及查体要点。
2.颈部瘢痕的鉴定时机和测量方法。
3.颏颈粘连的概念和分级。
4.创伤性发声功能障碍、功能性发声功能障碍、创伤性构音功能障碍与运动性失语的鉴别。
5.颈部损伤的损伤程度及伤残等级鉴定的注意事项。