交通事故导致的小肠损伤
学习目标
掌握小肠损伤（injury of small intestine）概念、损伤原因和机制、临床表现、不良影响及法医学鉴定原则。
学习要点
1.小肠损伤的概念。
2.小肠损伤的常见原因和损伤机制。
3.小肠损伤的临床表现与转归及对消化吸收功能的影响。
4.小肠损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等文献资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年10月29日晚10时许，被鉴定人吴某（女，52岁）加班后离开公司，在公司门前路段的人行横道上被一醉酒驾驶司机驾车致伤头面部、腹部等处，伤后被送至某医院住院手术治疗。因案件诉讼需要，由人民法院委托，根据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人的伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某医院出院记录（住院号：XXX01）如下。入院、出院日期分别为2018年10月29日和2018年12月1日。因“车祸致头部及全身多处受伤疼痛2小时”入院。查体：神志不清，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径约3 mm，对光反射较弱；左面部及唇多处裂伤。左面部内陷，可扪及骨擦感。颈软，双肺有湿啰音、痰鸣音。腹部术后表现，左前臂见皮肤擦伤，生理反射存在，病理反射未引出。10月29日颅脑CT片示脑干挫裂伤、上颌窦骨折、左筛骨骨折、左侧颧骨骨折；肋骨CT片示左侧第5肋骨骨折、左侧创伤性湿肺；腹腔CT及彩超检查示小肠穿孔，腹腔积气，腹腔积液，见图8-5。10月29日在全麻下行肠系膜修补术+肠修补术，术中诊断：肠系膜血管损伤，肠破裂。探查腹腔见腹腔内大量出血，吸尽，量约800 mL。小肠系膜可见约10 cm×5 cm破裂，系膜血管活动性出血，对应肠管无明显缺血性坏死，遂予以肠系膜修补术，丝线间断缝合牢靠。另见一外伤性小肠穿孔，约1 cm×1 cm大小，予以修补牢靠。术后予以营养神经、补液、治疗感染、护胃、对症支持治疗。11月5日复查CT片与前片（2018年10月30日）对比示出血已基本吸收，右肺上叶尖段及双肺下叶背段肺挫裂伤及肺不张改变，双侧胸腔及右侧叶间裂少量积液。2018年11月18日磁共振检查示：左膝内侧外侧半月板前、后角Ⅱ度退变，左膝前交叉韧带及外侧副韧带损伤、肿胀；腘肌腱损伤，膝关节退行性骨关节病；滑膜炎；关节腔积液，膝关节周围软组织筋膜增厚水肿。11月18日复查CT片示左侧上颌骨前后壁、左侧颧骨基底部、眶突及左侧蝶骨小翼骨折，考虑左侧上颌窦炎症。出院诊断：脑干挫裂伤；肠系膜血管损伤；创伤性小肠破裂；左侧第5肋骨骨折，肺挫伤；左膝关节外侧副韧带损伤，左膝关节前交叉韧带损伤；创伤性牙折断；面部裂伤，唇裂伤，上颌窦骨折，左筛骨骨折，左侧颧骨骨折；多处浅表损伤。出院情况：感头痛、头昏，口腔内多颗牙齿折断，咬合困难，左下肢屈曲困难。神志清楚，GCS评分为15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射灵敏；面部皮肤切口愈合良好，腹部切口愈合良好，四肢可见多处皮肤擦伤，左下肢膝关节处肿胀、压痛。
该院第二次出院记录（住院号：XXX02）如下。入院、出院日期分别为2018年12月18日和2018年12月26日。因“腹痛一个多月，加重一天伴呕吐”入院。查体：腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音正常。腹部CT检查示：腹部术后改变；右输尿管上段结石伴右输尿管局限性扩张及右输尿管炎性病变；左肾小囊性病变，左肾小结石；盆腔积液。胃镜检查示：糜烂性胃炎。给予抑酸、止吐对症及支持治疗。出院诊断：糜烂性胃炎；双肾结石；左肾囊性病变。
该院2019年1月24日门诊病历记载如下。主诉：腹痛2小时，呕吐。查体：腹软，全腹轻压痛，肠鸣音弱。诊断：肠梗阻？
该院2019年2月7日门诊病历记载如下。主诉：上腹饱胀不适4小时伴呕吐胃内容物多次。查体：腹部轻压痛。X线检查示：小肠不全性肠梗阻，可见多处液气平面，见图8-6。初步诊断：粘连性肠梗阻。
该院第三次出院记录（住院号：XXX03）如下。入院、出院日期分别为2019年2月20日和2019年2月24日。因“腹痛腹胀伴恶心呕吐一天”入院。2018年10月因车祸致小肠穿孔行小肠修补术，术后多次发作类似腹痛。查体：腹部平坦，左中腹见15 cm切口瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，触软，脐周压痛，无反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。入院后完善相关检查，行清洁灌肠、抗感染、制酸、对症治疗。患者肠道功能恢复，肛门排气通畅。出院诊断：肠梗阻。
该院第四次出院记录（住院号：XXX04）如下。入院、出院日期分别为2019年3月5日和2019年3月15日。因“腹痛腹胀伴恶心两天”入院。查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，触软，上腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音4次/分。3月5日行腹部CT检查示：左肾小结石；小肠不全性肠梗阻，下腹部部分肠腔数个小液平面；陶氏腔少许积液，见图8-7。3月7日行腹部X线检查示：腹部未见明显梗阻及穿孔。3月8日行结肠镜检查示：直肠息肉。出院诊断：不全性粘连性肠梗阻，直肠息肉。
该院第五次出院记录（住院号：XXX05）如下。入院、出院日期分别为2019年3月26日和2019年3月29日。因“腹痛腹泻伴恶心呕吐15小时”入院。查体：腹部平坦，触软，左侧压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音亢进，约8次/分。2019年3月27日腹部X线检查示：腹部未见明显梗阻及穿孔，建议随诊复查。3月27日超声检查示下腹未见积液。3月27日CT检查示左肾小结石，陶氏腔少许积液。入院后明确诊断，给予抑酸、维持水和电解质等对症治疗。出院诊断：肠梗阻伴粘连；急性胃肠炎；左肾结石。出院情况：未诉明显腹痛腹胀，进食可，大小便通畅。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
【影像学资料】
图8-5 2018年10月29日腹部CT片及超声检查图
图8-6 2019年2月7日腹部X线片
图8-7 2019年3月5日腹部CT片
【提出问题】
1.被鉴定人属于何种小肠损伤类型？简述其发生机制。
2.小肠损伤（穿孔）的常见分类及影像学检查方法有哪些？
3.小肠损伤的手术指征及临床转归有哪些？
4.本案例能否受理？受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.结合消化外科学及影像学知识复习小肠损伤分类方法。
2.小肠损伤的临床症状、体征及损伤机制。
3.涉及小肠损伤案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年5月17日。
被鉴定人神清，自行入室，检查合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球运动可，颅神经征（-）。面部基本对称，左眉弓上方见2.7 cm×0.1 cm长斜行条状瘢痕，左内眦经左鼻翼至左鼻唇沟处见7.5 cm×0.1 cm长条状瘢痕，左内眦因瘢痕牵扯稍变形，左眼未见明显溢泪症状，唇上方见1.5 cm ×0.1 cm长条状瘢痕，唇下方见0.5 cm×0.1 cm长条状瘢痕。腹部左侧见15.5 cm长纵行条状手术瘢痕，腹平软，压痛、反跳痛（-）。左膝关节活动可，四肢肌力、肌张力正常。自诉目前体力下降，有时仍感腹部隐痛，消化功能不如伤前。
被鉴定人复查腹部超声检查结果示肝、胆、胰、脾及双肾未见异常，腹腔未见积液。
【提出问题】
1.对小肠损伤的被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？
2.小肠损伤是否合并其他不良后果？可以通过哪些方法进行确认？
3.目前被鉴定人伤残等级该如何评定？除了小肠的原发性损伤外，评残时还应考虑哪些情况？
4.该案的车方涉嫌醉酒驾驶，如同时委托损伤程度，该如何评定？
【涉及要点】
1.小肠损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.小肠损伤后的法医学鉴定时机及评定原则。
3.小肠损伤的损伤程度及伤残等级鉴定注意事项。