腹壁、膈肌与网膜复合性损伤
学习目标
掌握腹壁、膈肌、网膜损伤的原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.腹壁、膈肌、网膜的损伤原因和机制。
2.腹壁、膈肌、网膜损伤的临床表现与转归。
3.腹壁、膈肌、网膜损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等文献资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年11月7日23时许，被鉴定人杨某（男，32岁）骑自行车回家，行至某小区15号楼附近不慎撞倒路边许某某摆放的物品，因未及时道歉被一贯行事冲动的许某某持刀捅伤胸腹部后，被120送到某市人民医院急诊手术。现因办案需要，由公安机关委托要求对被鉴定人的损伤程度及伤残等级（按《人体损伤致残程度分级》标准）进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某市人民医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2018年11月8日和2018年11月23日。因“胸腹部联合性刀刺伤3小时”入院。既往史：4年前因心脏瓣膜病在外院行心脏瓣膜置换术。体格检查：神清，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。左胸部第4肋间可见2 cm刀刺伤口，第5肋间可见3 cm刀刺伤口，深达骨质，右上腹可见一约2 cm的刀刺伤口，上腹部正中可见一约1 cm的刀刺伤口。急诊行胸腹部联合CT检查示左前胸腹壁交界区锐器伤伴邻近心膈角区及胸壁少许积气，左侧胸腔少量积液，见图8-8。于11月8日行急诊剖腹探查+剖胸探查+网膜修补术+心包探查+膈肌修补术，术后予以抗感染、营养支持、补液等对症支持治疗。出院诊断：胸腹部多处刀刺伤，胸腹腔贯通伤，左侧胸腔积血，多根肋骨骨折，左侧膈肌破裂，腹腔积血，胸壁软组织戳裂伤，腹壁软组织戳裂伤。出院时情况：目前伤口已拆线，愈合良好，一般情况可，生命体征平稳，复查相关指标无异常，未诉特殊不适。
该院2018年11月8日的手术记录如下。手术名称：剖腹探查+剖胸探查+网膜修补术+心包探查+膈肌修补术。手术经过：逐层进腹，见腹腔内有明显积血，探查腹部两处锐器伤口，见右上腹伤口已进入腹腔，上腹部正中伤口尚未进入腹腔，吸除积血后，发现上腹部网膜可见裂伤伴出血，行缝扎止血处理，其余内脏未见明显损伤；左侧胸部锁骨中线附近第3、4肋间长约2 cm锐器创口，伴活动性出血，探查伤口深达肌肉层下，伴第7前肋骨断裂。心包前脂肪有一1.5 cm破裂，少许出血，探查其内及膈顶，发现膈肌破裂，和腹腔贯通，缝合膈肌伤口，放置胸腔引流管一根，逐层缝合伤口。
【影像学资料】
图8-8 2018年11月7日胸部及腹部CT片
【提出问题】
1.被鉴定人的胸腹部损伤包括哪些？胸腹部CT片有哪些损伤改变？
2.腹壁、膈肌、网膜损伤的原因与机制是什么？常用检查方法有哪些？
3.腹部损伤的治疗是什么？剖腹探查手术指征有哪些？(https://www.daowen.com)
4.简述腹壁、膈肌、网膜损伤的预后和转归。
5.本案例能否受理？在受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.结合外科学知识复习腹壁、膈肌、网膜损伤的诊断与治疗方法。
2.腹壁、膈肌、网膜损伤的临床表现、损伤机制与转归。
3.腹壁、膈肌、网膜损伤进行法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2018年12月18日。
被鉴定人神清语晰，自行入室，检查合作。左胸部局部压痛，左侧乳头上方、内下方分别见一2 cm长斜行条状缝合瘢痕，轻度增生；左上腹部可见一约11 cm长斜行线状缝合瘢痕，稍凹陷，其下方靠外侧可见一2 cm长斜行条状瘢痕，稍凹陷；左中腹部可见一1.5 cm长斜行条状瘢痕，轻度增生；腹部正中及靠右侧可见一6.5～10 cm长呈“Y”形的条状缝合瘢痕，部分增生；胸部中央及其下方可见瓣膜置换术后遗留瘢痕，见图8-9、彩图8-4。自诉目前步行上坡时感呼吸急促，胸部及右腹部疼痛。余无特殊。
【提出问题】
1.如何对腹壁、膈肌、网膜损伤的被鉴定人进行法医学检查？
2.腹壁、膈肌、网膜损伤者在法医学鉴定时需要进行哪些必要的辅助检查？
3.胸腹损伤者可能会有哪些并发症和后遗症？鉴定时应如何告知风险？
4.本案例被鉴定人损伤程度、伤残等级应该如何评定？
图8-9 被鉴定人胸、腹部手术瘢痕（彩图8-4）
【涉及要点】
1.腹壁、膈肌、网膜损伤及并发症、后遗症的法医学检查内容及查体要点。
2.腹壁、膈肌、网膜损伤及并发症、后遗症的法医学鉴定时机及评定原则。
3.腹壁、膈肌、网膜损伤及并发症、后遗症的伤残等级鉴定注意事项。