拳击后发生的脾破裂
学习目标
掌握脾损伤（injuries of spleen）的概念、常见分类方法、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.脾损伤的概念和常见损伤类型。
2.真性脾破裂、假性脾破裂及延迟性脾破裂的概念。
3.脾损伤的损伤原因和机制。
4.脾损伤的临床表现。
5.外伤性脾破裂与自发性脾破裂的鉴别要点和法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《法医病理学》《外科学》《法医影像学》教材或《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等文献资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年10月12日15时许，业主马某（女，32岁，搏击运动员）与打孔师傅施某（男，57岁）因打孔的效果及费用问题发生纠纷，后两人发生打斗行为，冲突中施某的腹部被马某用拳头打伤，伤后入住某市第二医院行脾切除术。因案情侦查需要，现由公安机关委托，要求对被鉴定人施某的损伤程度和伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某市第二医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2019年10月12日和2019年10月31日。因“代诉腹部外伤约两小时”入院。既往史：每天吸烟约10支，每天饮酒约250 mL。体检：体温36.0℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压92/69 mmHg。神清，精神差，急性病容。腹平软，肝肋下未及，脾下极平脐水平，左侧中上腹压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，双肾区无叩痛。脊柱、四肢及神经系统未查及明显异常。腹腔穿刺抽出约2 mL不凝固血液。2019年10月12日行彩色多普勒超声检查：脾脏长166 mm，厚60 mm，实质回声不均、杂乱，其内可见范围约69 mm×64 mm的片状不均回声。肝前、肝肾间、下腹腔分别可见前后径约12 mm、20 mm、86 mm的无回声暗区。超声提示：脾大、脾回声不均，外伤所致可能性大；腹腔积液，见图8-1、彩图8-1。腹部CT提示脾破裂，腹腔积液（图8-2）。急诊在全麻下行剖腹探查+脾切除术，术中见腹腔内有大量积血及血凝块，患者脾脏三级肿大，脾脏膈面破裂，脾脏与周围网膜粘连，钳夹结扎切断脾脏与网膜间的粘连，自脾门外下极向内上逐步双重结扎切断脾蒂组织，解剖脾膈韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带，脾窝填塞有尾巾垫起脾脏，托出大部分脾脏，用一次性切割缝合器切断上极部分脾蒂组织及胃短血管，移出脾脏，4-0prolin连续缝扎创面渗血处；冲洗腹盆腔，吸尽血液后仔细检查肝、胆、胰腺、胃、肠等各脏器，发现近脾门处胰尾周围包膜少许挫伤，肝右叶可扪及两处约花生米大小的占位性病变，无明显外伤性改变。再次检查脾切除后脾窝创面，确切止血后，置一根腹腔引流管于脾窝，另一根于直肠膀胱凹陷。术后行心电监测、吸氧、抗感染、止血、输血、护胃、护肝、补液对症支持治疗。出院诊断：腹部闭合性损伤；脾破裂；腹腔内出血；低血容量性休克；肝右叶小占位性病变；脾肿大；胰腺损伤？胰腺炎？
该院10月15日病理检查报告单记载如下。送检材料：脾脏组织。肉眼所见：暗红色肿胀脾脏组织，23 cm×17 cm×8 cm，脾脏被膜见长10 cm和12 cm的两个破裂口，其下少许出血。一侧脾脏边缘见4 cm×3 cm范围的土黄色区。病理诊断：脾破裂；慢性纤维淤血性脾肿大，部分区域伴坏死。
【影像学资料】
图8-1 伤后超声检查提示脾破裂（彩图8-1）
图8-2 伤后腹部CT检查提示脾破裂
【询问笔录摘要】
公安机关2019年10月14日对现场目击者询问笔录如下。2019年10月12日中午12点我的两个同事先去马某家，接着我和另一个同事也赶到了马某家里……因为打孔的效果和费用问题双方发生争执……突然我听见动静很大，等我回头看的时候，施某就已经被马某踢倒在地上，马某又继续用拳头打了施某的胸腹部几拳，我们看见这个情况，赶紧和我的同事还有马某的父亲上前扯劝，马某的力气很大，我们几个人拉了半天才把她拉开。打完之后我们就扶着施某在我们的工具箱上坐着，大概过了二十分钟，施某突然从座位上倒了下去，起初我们还认为施某是在开玩笑，结果看见施某的面色发白，我和马某的父亲赶紧将施某搬到沙发上躺着……过了一会儿，120把施某给拖走了，然后马某自己打电话报警了。
【提出问题】
1.本案例属于何种类型脾损伤？具有哪些临床特点？
2.脾损伤的常见分类方法有哪些？简述其发生机制及临床表现。(https://www.daowen.com)
3.被鉴定人具有哪些脾损伤的症状和体征？
4.脾损伤的常用检查方法有哪些？腹部超声检查和CT检查有哪些特征？
5.受理本案相关类型案件时应注意哪些问题？现有送检材料是否充分？
【涉及要点】
1.结合外科学知识复习脾损伤的分类方法。
2.脾损伤的临床症状、体征及影像学特征。
3.涉及脾损伤案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年12月10日。
被鉴定人神清，自行入室，检查合作。头颅、心肺（-），左腹部见21 cm长纵行条状手术瘢痕，增生、质硬，两侧腹壁分别见一1 cm长的引流术后瘢痕，见图8-3、彩图8-2，腹平软，无明显压痛及反跳痛。四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。自诉腹部瘢痕处有时瘙痒不适。
【病理学会诊】
显微镜下审阅送检的术中切除脾脏的病理切片（19-3186 HE切片3张、19-3186蜡块3个）：①脾被膜增厚，纤维化、玻璃样变，实质内片状出血；②脾门处，被膜增厚及玻璃样变较①为重，内见淋巴、单核为主的炎性细胞浸润，被膜下纤维结缔组织增生、交错，周围软组织片状出血，伴炎细胞浸润；③土黄区，大片状坏死，坏死区内见肉芽组织增生，被膜增厚同①，与坏死区交界处见片状出血及大量纤维结缔组织增生。见图8-4、彩图8-3。
图8-3 被鉴定人腹部手术瘢痕（彩图8-2）
图8-4 切除的脾脏病理切片镜下观（彩图8-3）
【提出问题】
1.被鉴定人脾损伤进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？是否还需要进行其他辅助检查？
2.被鉴定人脾损伤是否具有手术指征？术后转归如何？
3.结合影像学检查及病理切片会诊结果，试分析被鉴定人的脾损伤是否应考虑自身疾病因素及相应理由？
4.被鉴定人的损伤程度和伤残等级该如何评定，若为未成年人伤后应该如何评定？
【涉及要点】
1.脾损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.外伤性脾破裂和病理性脾破裂的鉴别，外伤与脾破裂之间的因果关系及参与度。
3.脾破裂的损伤程度及伤残等级鉴定注意事项。