锐器导致的腹部贯通伤
学习目标
掌握腹部复合性损伤的形成原因和损伤机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.腹部损伤的分类、形成原因和损伤机制。
2.腹部损伤的常见临床表现、常用检查方法与转归。
3.腹部损伤的法医学检查要点和鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等文献资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
被鉴定人刘某（男，38岁）与工友吴某某久生嫌隙，2017年10月14日23时许，吴某某携匕首尾随刘某至某市一合资电子厂宿舍区门前，趁刘某不备捅伤其胸腹部，后刘某被送至某市第一医院住院手术治疗。2017年10月25日因办案需要，在当地某鉴定所根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.3 a）条及第5.7.3 b）条暂评为轻伤一级，后于2017年12月17日在该省会某司法鉴定中心根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.2 b）条及第5.7.2 c）条评为重伤二级，当事人（吴某某）不服省内鉴定结果，要求委托外地机构鉴定，经抽签选中外省某大学医学院司法鉴定中心，现委托单位要求对被鉴定人的损伤程度和伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某市第一医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2017年10月15日和2017年11月2日。患者以“胸腹部刀刺伤后1小时”入院。查体：体温36.5℃，脉搏89次/分，血压128/52 mmHg，神志清楚，痛苦貌，轻度烦躁不安，检查欠合作，前腹部可见多处皮肤锐性裂口，左侧胸部可见一处锐性裂口，伴渗血不止。左腋下可见10 cm长裂口，深及肌层，未见血泡冒出，无胸骨叩痛。双侧呼吸动度检查不合作，双肺触觉语颤查体不合作，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5 cm上。腹部隆起，腹壁见3～10 cm刀刺伤伤口，共4处，其中剑突下偏右见3 cm长裂口，右侧平脐见3 cm裂口，剑突下偏左见4 cm长裂口，左下腹部见4 cm长裂口，可见10 cm长网膜外露，颜色稍暗；右侧平脐伤口深及肌肉，未进入腹腔，伤口见少许泥沙污染，持续性渗血。10月15日胸腹部CT检查：考虑左上肺舌段挫伤？左侧腹壁及盆壁多发贯通伤，并且盆腔有少量积血，见图8-10。入院后告病重，急诊完善相关检查，10月15日行剖腹探查+肝破裂修补+部分大网膜切除+小肠修补+胸腹壁清创缝合术。术后给予抗感染、补液等对症支持治疗，病情稳定。出院诊断：腹部贯通伤，肝脏挫裂伤，小肠破裂，大网膜损伤，胸腹壁挫裂伤。出院时情况：患者无明显腹痛不适，胸腹部伤口已基本愈合，已拆线，少许渗出，腹平软，无明显压痛、反跳痛。
该院2017年10月15日的手术记录如下。手术名称：剖腹探查+肝破裂修补+部分大网膜切除+小肠修补+胸腹壁清创缝合术。术后诊断：腹部贯通伤：肝脏挫裂伤，小肠破裂，大网膜损伤，胸腹壁软组织挫裂伤。手术经过……探查剑突下偏左伤口深及肋骨，未进入腹腔及胸腔，予伤口止血，见腹腔内约500 mL血性渗液，剑突下偏右伤口进入腹腔，可见肝左外叶包膜2 cm长裂口，持续渗血。探查见小肠距十二指肠空肠曲70 cm处可见1 cm裂口，未见明显肠内容物流出，胃、十二指肠上段、余小肠、结肠、直肠、脾脏未见明显破裂、出血，将左下腹部伤口脱出网膜复位入腹腔，外露段网膜颜色较暗，左下腹部伤口下部分腹肌碎裂、部分缺损……肝脏裂口用2-0丝线缝合止血，全层及浆肌层缝合小肠破裂伤口，缝合破裂腹膜，将缺血网膜切除……术中出血约500 mL。术后支持治疗。
该院2017年10月16日对术中切除组织的病理检查报告如下。网膜组织充血、出血，伴少量中性粒细胞浸润。
【旁证材料】
某市公安局城区派出所办案人员2018年12月1日根据该省会某司法鉴定中心的要求，对某市第一医院被鉴定人的经治医生伍某某进行调查，询问笔录部分摘录如下。
问：刘某入院时病情怎样？
答：应该是比较严重的，当时告了病重，属于急诊开腹手术。
问：刘某的胸腹部损伤如何？伤口有没有深入胸腔和腹腔？
答：他的胸部损伤相对轻一些，入院后检查主要为比较浅的软组织损伤，未进入胸腔。腹部为多发性损伤，穿透了腹壁，伤到肝脏和小肠，有网膜脱出，具体情况在手术记录中有详细的描述。
问：当时伤者刘某肝实质后外叶包膜与肝实质是否有破裂？
答：肝左外叶包膜与肝实质均破裂，肝实质创口深达肝实质内0.5～1 cm。
【影像学资料】
图8-10 2017年10月15日腹部CT片
【提出问题】
1.结合送检病历材料，本案例被鉴定人可以认定的损伤具体包括哪些内容？
2.被鉴定人的腹部损伤涉及哪些器官？其预后和转归如何？
3.本案例为第三次鉴定，受理该案可能存在哪些潜在风险？在受理该类案件时如何收集鉴定所需材料？应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.结合普外科知识复习下腹部损伤的诊断与治疗方法。
2.腹部损伤的临床症状、体征及损伤机制。
3.涉及腹部损伤案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2018年7月3日。
被鉴定人神清语晰，自行入室，检查合作。左侧腋中线第10肋处可见长7.5 cm条状斜形瘢痕，胸骨剑突下见1.5 cm条状瘢痕，左侧腹部可见纵向长20.5 cm条状手术瘢痕，右侧脐周见长1.2 cm及1 cm条状瘢痕，耻骨联合上缘见长5.5 cm条状瘢痕（上述瘢痕无明显增生牵扯），腹平软，无明显压痛及反跳痛，见图8-11、彩图8-5。自诉：目前干活不能用力，起卧时腹部仍感不适。
邀请临床影像科资深专家共同审阅送检的2017年10月15日腹部CT片示：右侧上腹部（剑突右侧）见创道达肝左叶，贯穿腹膜进入腹腔，累及肝包膜及肝实质；左上腹部（剑突左侧）见锐器损伤影像学改变，左侧腹壁及左侧腹直肌肿胀明显；盆腔少量积液（血性）。
鉴定当日复查腹部超声检查结果示：腹腔未见积液。
【提出问题】
1.腹部锐器损伤的法医学鉴定要点有哪些？伤者进行法医学检查时应如何查体？
2.被鉴定人先后两次鉴定均涉及肝脏及肠道损伤，如何明确其有无剖腹探查手术指征？如何认定被鉴定人的肠道损伤是全层还是非全层破裂以及肝破裂的性质？
3.本案例被鉴定人两次损伤程度鉴定结论不一致的争议焦点是什么？
4.该如何评定被鉴定人的损伤程度和伤残等级？
【涉及要点】
1.腹部损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.腹部损伤累及脏器及肠道时的性质认定及法医学鉴定时机。
3.腹部损伤的损伤程度及伤残等级鉴定注意事项。
【影像学资料】
图8-11 被鉴定人胸腹部手术瘢痕（彩图8-5）
（梁 曼）