骨盆与尿道损伤
学习目标
掌握尿道损伤（urethral injury）的概念、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.尿道损伤的概念。
2.男性尿道损伤的原因和机制。
3.男性尿道损伤的临床表现与转归。
4.男性尿道损伤法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》等教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2016年7月25日，被鉴定人蒋某某（男，36岁）在试用期第三天不慎从约9米高处坠落，骑跨在工地脚手架上，致伤骨盆、会阴部等处，被工友送至某省第二人民医院治疗，现已出院。由于蒋某某尚未与用工单位签订正式的劳动用工合同及购买保险，不符合职工工伤的处理规定，双方发生争议并起诉到法院。因案件处理需要，由人民法院委托对被鉴定人的伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某省第二人民医院住院病历（住院号：XXX）记载如下。入院、出院日期分别为2016年7月25日和2016年9月14日。主诉：外伤后左股疼痛伴尿道溢血4小时。入院检查：神清，对答切题，痛苦面容，抬入病房，血压134/80 mmHg，心率85次/分，呼吸21次/分，心肺（-），四肢肌力、肌张力正常。专科检查：耻骨上膀胱区稍隆起，有压痛，尿道外口可见鲜红色血迹，阴囊皮肤黑紫色，可见皮下淤血改变，多处软组织擦挫伤。入院后完善相关检查，骨盆X线片及CT片见图9-4，于2016年7月25日在全麻下行输尿管镜和尿道膀胱镜检查+尿道会师术+膀胱造瘘术，手术中发现球部尿道大量血块附着，创面显示不清，冲洗血块后见球部尿道横向断裂约1/2，膀胱内可见少量血凝块，镜检见球部尿道大量血块附着，创面显示不清，尿道黏膜连续性中断。术后20天行下腹部MR检查，见图9-5。出院诊断：①尿道损伤；②骨盆骨折；③尿路感染；④勃起功能障碍；⑤多发软组织损伤。出院时情况：患者一般情况可，诉仍有排尿不畅，排尿费力等情况，建议定期门诊复诊，必要时行尿道扩张术。
【影像学资料】
图9-4 入院时骨盆X线片与CT片
图9-5 术后20天MR检查
【提出问题】
1.被鉴定人属于何种类型尿道损伤？
2.被鉴定人手术前后的影像学检查有何异常？
3.男性尿道损伤的常见分类方法是什么？简述其发生机制。
4.男性尿道损伤的转归有哪些？发生尿道狭窄后应该如何治疗？
5.本案例能否受理？受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】(https://www.daowen.com)
1.结合泌尿外科学及影像学知识复习尿道损伤的分类方法。
2.男性尿道损伤的临床症状、体征及损伤机制。
3.涉及尿道损伤的案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2017年5月13日。
被鉴定人步入检室，神志清，言语流利，对答切题，诉排尿时稍感费力。双侧胸廓对称无畸形，腹软，无压痛及反跳痛，下腹正中部有一直径1.5 cm的类圆形造瘘术后瘢痕，阴囊形态正常，无触痛。骨盆挤压征（-），双侧髋关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常。自述仍有排尿不畅，排尿费力，需定期行尿道扩张术。余未见明显异常。
【辅助检查】
1.2017年5月13日，尿常规检查结果如下。淡黄色，pH 7.4；蛋白（-），红细胞（-），白细胞（±）。
2.2017年5月13日，尿动力学检查报告单见图9-6。
3.2017年5月13日，行膀胱造影检查，见图9-7。
【提出问题】
1.对尿道损伤的伤者进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些内容？
2.被鉴定人尿道损伤是否合并尿道狭窄？尿道狭窄程度如何划分？
3.被鉴定人鉴定时可以选择哪些辅助检查？如何解读其尿动力学检查结果及膀胱造影检查结果？
4.目前被鉴定人伤残等级应该如何评定？
【影像学资料】
图9-6 尿动力学检查报告单
图9-7 鉴定前膀胱造影
【涉及要点】
1.尿道损伤的法医学检查内容及查体要点。
2.男性尿道狭窄程度鉴别。
3.尿道狭窄的法医学鉴定时机及评定原则。
4.尿道损伤的损伤程度及伤残等级鉴定的注意事项。