腹部与会阴部复合性损伤

2026年03月11日

版权

第四节　腹部与会阴部复合性损伤

学习目标

掌握会阴部软组织损伤的概念、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。

学习要点

1.会阴部软组织损伤的概念。

2.会阴部软组织损伤的常见原因和损伤机制。

3.会阴部开放性损伤的临床表现与转归。

4.会阴部损伤的法医学鉴定原则。

时间分配

本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。

教学建议

在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》等教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。

学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。

第一幕

【基本案情】

2015年11月24日上午10时许，被鉴定人刘某（男，29岁）驾驶一辆小型轿车沿兰南高速南阳至许昌方向行驶时，发生事故停在路上，张某驾驶的重型普通货车因刹车不及时与刘某的车追尾，导致刘某与另一乘车人受伤，刘某先后入住某县人民医院、某市中心医院治疗，分别行肠破裂修补、肠系膜修补、腹腔血肿清除引流、乙状结肠造口、会阴清创、肛门成形术，结肠造瘘还纳及肠粘连松解等治疗。

2017年12月30日经交警大队委托，刘某前往某市一法医临床司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见如下：被鉴定人刘某因交通事故所致下腹部损伤，盆底撕脱伤致其肠破裂修补构成十级伤残；肠系膜破裂修补构成十级伤残。

现因被鉴定人认为病情加重、原伤残级别偏低而提起诉讼，由人民法院委托对被鉴定人的伤残等级进行重新鉴定。

【病历摘要】

1.某市中心医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2015年11月24日和2015年12月10日。因“车祸后盆底缺损6小时”入院。查体：神清，体温36.3℃，脉搏108次/分，呼吸21次/分，血压102/70 mmHg；被动体位，面部及全身软组织多处擦挫伤。专科检查：腹膨隆，左侧腹壁见1处挫裂伤，长约10 cm，满腹轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。会阴区自阴囊后方至尾骨尖之盆底软组织大片缺损，形成一处约20 cm×20 cm×20 cm空腔，肛门缺如，创面持续渗血（图9-13、彩图9-3）。入院后完善相关检查，于2015年11月24日在急诊全麻下行肠破裂修补、肠系膜修补、腹腔血肿清除引流、乙状结肠造口、会阴清创、肛门成形术。术中见臀大肌及肛提肌大片撕脱缺损，创缘不整，右侧较重，形成较大空腔，肛门毁损，肛管及下段直肠破碎，盆膈尚未穿透，暂时压迫止血……取腹部正中切口，逐层进腹，探查腹腔见下腹部积血约2000 mL，回肠系膜撕裂伤，持续出血，小肠局部及结肠肝区浆膜层破裂。逐一修补止血，使用一次性闭合器在腹膜反折平面以上10 cm处切除乙状结肠，闭合两侧切端，近端在左下腹壁造口，冲洗后再次探查腹腔未见其他异常与出血，清点器械后关闭腹腔。盆底创口再次冲洗后，确认肛尾韧带断裂，空腔不规则，延续至尾骨后方，向前延伸至阴囊后方皮下。彻底止血，寻找肛管与下段直肠，将一根胸管从下段直肠裂口插入直肠达腹膜反折以上，围绕胸管将下段直肠及肛管残片对拢缝合，空腔内留置三根引流管，对拢缝合会阴创口，缝合腹部切口及左上腹壁挫裂伤。出院诊断如下。①全身多发伤、腹部损伤：小肠破裂；升结肠破裂；肠系膜撕裂伤；腹腔积血；腹壁挫裂伤。②盆底撕脱伤：会阴撕脱及挤压伤；直肠远段及肛管、肛门损伤。③右侧坐骨支骨折。④右肺挫伤。⑤头外伤：头皮血肿；面部软组织挫裂伤。

2.某省第三医院出院记录（住院号：YYY）如下。入院、出院日期分别为2017年10月23日和2017年11月21日。因“腹部、会阴部外伤，结肠造口术后2年”入院。患者2年前因车祸致腹部、会阴部外伤，急诊在某市中心医院行“剖腹探查、肠破裂修补、肠系膜修补、腹腔血肿清除引流、乙状结肠造口、会阴清创、肛门成形术”，术后病情恢复，肛门狭窄自行予以扩肛，今为乙状结肠造口还纳入院。专科检查：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波。腹部正中陈旧性手术瘢痕，右下腹结肠造口，腹部软，无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，墨菲征阴性。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性。肠鸣音6次/分，未闻及振水音及血管杂音，骶尾部可见直径约2 cm压疮，肛周多处瘢痕，右侧臀部增大，可触及质硬瘢痕，直肠指检未触及明显肿块。入院后完善相关检查，于2017年11月1日行造口还纳手术，手术取造瘘口上切口长5 cm，进入腹腔，腹腔粘连严重，环形游离造瘘口，向下延伸切口5 cm，分离近端结肠与侧腹膜、脾区、小肠之间的粘连，向上游离乙状结肠、降结肠至脾区，游离下腹部远端结肠周围粘连，查看远端结肠无异常，行结肠侧侧吻合。远端乙状结肠侧壁距拟吻合口约2 cm处置入吻合器底钉座，荷包缝合，近端置入29号吻合器机身，距残端5 cm结肠对系膜缘穿出中心杆，行乙状结肠侧侧吻合，对正系膜后，收紧吻合器螺栓。查无夹带，吻合口无张力，一次性切割闭合器闭合结肠残端。3-0可吸收线间断缝合吻合口及结肠残端加固，吻合口通畅，无张力。冲洗腹腔，置双腔引流管一根。出院诊断：①结肠造瘘还纳，肠粘连松解术后；②肛门成形术后。出院时情况：诉肛周潮湿，排便仍不能自主控制。腹部敷料固定牢靠，腹软无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，骶尾部可见直径约2 cm压疮，肛周多处瘢痕，右侧臀部增大，可触及质硬瘢痕组织，直肠指检未触及明显肿块，指套无血染。

【影像学资料】

图9-13　损伤后及首次手术时会阴部情况（彩图9-3）

【提出问题】

1.被鉴定人因道路交通事故造成的损伤包括哪些？

2.被鉴定人会阴部软组织损伤，为何要实施乙状结肠造口、肛门成形术？

3.会阴部开放性损伤可伤及哪些器官，其预后和转归？

4.本案例能否受理？被鉴定人第一次鉴定主要针对哪些损伤，时机是否正确？在受理该类案件时应注意哪些问题？

【涉及要点】(https://www.daowen.com)

1.结合普外科知识复习消化道（结肠、直肠、肛门）损伤的诊断与治疗方法。

2.结肠、直肠、肛门损伤的临床症状、体征及损伤机制。

3.涉及结肠、直肠、肛门损伤的案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。

第二幕

简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。

【法医学检查】

日期：2018年6月4日。

被鉴定人步入检室，神志清楚，精神可，对答切题，言语流利，查体合作。查体：左季肋部见9.4 cm ×2.0 cm陈旧手术样瘢痕，腹部正中见23.0 cm×9.0 cm陈旧手术样瘢痕，脐左侧见7.0 cm×4.5 cm陈旧手术样瘢痕，上2/3已结痂，局部0.5 cm×2.7 cm可见少量渗出；左腹股沟上5.0 cm处可见一3.5 cm×1.0 cm手术引流口样瘢痕，右腹股沟上见3.2cm×2.0cm陈旧手术样瘢痕；右侧臀部见5.0 cm× 6.5 cm陈旧手术样瘢痕，尾骨区2.0 cm×2.0 cm皮肤质地硬，与尾骨固定粘连，活动性差；右侧臀部见两处大小4.0 cm×2.5 cm、3.0 cm×2.5 cm皮肤瘢痕，左侧臀部见2.8 cm×1.5 cm瘢痕，左侧骶尾部至阴囊见7.0 cm×6.0 cm陈旧手术样瘢痕；肛门成形术后位置偏移，由右上向左下移行，肛门结构失常，未见黏膜组织。肛门位置处左右两侧各见一陈旧皮肤瘢痕，大小分别为11.0 cm×2.7 cm、11.0 cm ×4.0 cm（图9-14、彩图9-4）。自诉：伤后遗留大便失禁，严重影响生活质量。

【辅助检查】

某医院胃肠动力中心高分辨率肛直肠动力检查报告记载如下。①肛门指检未触及内外痔，肛缩差，括约肌松弛。②括约肌静息压偏低，括约肌功能带中有缺失。③缩肛：无收缩反应。④排便：肛管压力与静息压比较无变化，腹压正常。⑤肛门直肠抑制性反射（RAIR）：无反射。⑥肛门直肠感觉测试：感觉过敏性直肠。⑦咳嗽反射：肛管压力与静息压比较无变化。详细报告见表9-1。

表9-1　鉴定时肛直肠动力检查报告