尿道阴道瘘与肾功能不全
学习目标
掌握女性会阴部损伤（injury of perineum）中尿道损伤、阴道瘘的概念、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.女性会阴部损伤中尿道损伤、阴道瘘的损伤原因和机制。
2.尿道阴道瘘的概念与分类。
3.阴道狭窄的程度和法医临床学分级。
4.会阴部损伤致尿道阴道瘘法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》和《妇产科学》等教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2002年2月6日，被鉴定人陈某（女，10岁）步行穿越村边公路时，不慎被小汽车撞倒并碾压骨盆部位，当时呼之不应，家属发现其会阴部流鲜血，急送至当地县医院门诊，以“骨盆骨折并创伤性休克”收住院，先后在当地县人民医院、某省第一人民医院、某医科大学第一附属医院、首都医科大学附属儿童医院等多家医院就诊。现委托单位要求对被鉴定人的伤残鉴定等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某县人民医院住院病历（住院号：XXX01）记载如下。入院、出院日期分别为2002年2月6日和2002年4月15日。因“车碾伤骨盆部伴阴道流血2.5小时”入院。患者2小时前不慎被汽车碾伤骨盆部，当时呼之不应，发现阴道流鲜血。查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压56/36 mmHg；神志模糊，失血痛苦面容，面色苍白，四肢厥冷；右侧胸部压痛，胸廓挤压征可疑；腹胀，腹肌稍紧，下腹部轻压痛，全腹叩诊鼓音，移动性浊音（±），肠鸣音减弱；双髂部、腰部见大片皮肤擦伤痕，局部青紫肿胀，骨盆挤压试验（+），阴道口可见鲜血流出（由妇产科医生检查），双踝关节肿胀，内旋畸形，拍X线片示左侧耻骨上下支骨折，断端分离移位，见图9-8。4月4日在全麻下行左大腿脓肿切开引流+耻骨上切开膀胱造瘘术，术中见：尿道外口闭锁；左大腿内侧脓肿波动感明显，切开后见大量脓性分泌物流出，脓液稀薄，呈黄绿色，量约100 mL。出院诊断：骨盆骨折，创伤性休克，左侧第11肋骨骨折，尿道断裂。经膀胱造瘘术后，家属要求转至该省第一人民医院治疗。
该院第二次住院病历（住院号：XXX02）记载如下。入院、出院日期分别为2003年3月13日和2004年9月26日。因“车祸伤致排尿障碍、尿外漏一年余，膀胱造瘘术后3个多月，感下腹疼痛、尿外漏增多3天”收入院。现病史：患儿2002年2月8日车祸致左耻骨骨折，左侧第11肋骨骨折，尿道断裂，阴道尿道瘘，已行膀胱造瘘术治疗，5月13日患儿膀胱造瘘管脱出，再次置入膀胱造瘘管失败，尿液由阴道漏出，住院治疗期间，反复前置造瘘均失败，随后左大腿根部出现脓肿，切开引流后尿液自该处流出。患儿曾在该省第一人民医院行膀胱造瘘术、脓肿切开引流术，术后脓肿愈合。诊断为尿道远端闭锁，尿道阴道瘘，左大腿根部尿瘘，给予膀胱造瘘术。建议患儿成年后行尿道成形术。3天前无明显诱因出现下腹部疼痛，尿液混浊，尿外漏增多，门诊以“尿道损伤合并尿瘘，膀胱造瘘术后”收住院。查体：腹软，正中可见7 cm左右手术瘢痕，留置膀胱造瘘管，左大腿根部4 cm×7 cm瘢痕，双肾盂输尿管积水，双下肢循环可，肢端循环可。出院诊断：①尿道断裂，尿道阴道瘘；②膀胱造瘘术后并尿路感染；③双肾盂输尿管积水（左肾重度积水）；④阴道大量积液。
该院2004年8月27日超声影像报告单显示：左肾重度积水，左输尿管上段扩张；膀胱壁增厚；阴道大量积液；肝胆胰脾，右肾、右输尿管，子宫附件未见异常声像。
2.某省第一人民医院出院证（住院号：YYY）记载：入院、出院日期分别为2002年7月19日和2002年10月15日。因“车祸伤后尿液从阴道、左大腿根部流出5个月”入院。入院后完善相关检查，于2002年7月25日行膀胱造瘘术、脓肿切开引流术，术后脓肿愈合。出院诊断：①骨盆骨折；②膀胱阴道瘘；③膀胱会阴瘘；④左大腿根部皮下脓肿形成。
3.某大学第一附属医院住院病历（住院号：ZZZ）记载：入院、出院日期分别为2004年9月11日和2004年10月22日。诊断：①膀胱阴道瘘；②尿道外口闭锁；③左肾积水；④陈旧性骨盆骨折。于2004年9月24日在静脉麻醉下行经造瘘口纤维软镜镜检术，阴道肛门指检术，术中见：正常尿道口处无开口，于阴道内未探及尿道外口，阴道处女膜已成陈旧性瘢痕。阴道仅深2 cm。子宫不大，宫颈附近可触及一包块。将纤维软镜置入膀胱内，见双侧输尿管呈洞穴状改变，三角区有滤泡样增生，之间有不规则黏膜破损。沿膀胱颈处伸入纤维软镜约1.5 cm探查输尿管为一盲端，用软尿管试探多次无法穿出。沿左输尿管口插入导尿管但无法上行。退镜后重新更换尿管作为造瘘管。
4.某医科大学附属儿童医院出院记录（住院号：SSS01）如下：入院、出院日期分别为2004年11月9日和2005年3月28日。因“车祸致尿道闭锁，膀胱造瘘术后2年余”入院。查体：神清，下腹部至耻骨膀胱造瘘后，引流通畅，未见脓尿、肉眼血尿，见一纵向陈旧性瘢痕，长约5 cm，见图9-9、彩图9-1；会阴部见手术瘢痕，尿道闭锁，阴道未见明显阴道外口。2004年12月13日在静脉麻醉下行经耻骨尿道修复术；2005年1月11日行尿道修补+尿道扩张术；2005年2月3日行尿道内切开+金属支架内置术；2005年3月7日行膀胱修复+取内支架术。出院诊断：①外伤性尿道狭窄；②外伤性阴道闭锁。
该院第二次出院记录（住院号：SSS02）如下：入院、出院日期分别为2005年10月8日和2006年1月19日。因“外伤性尿道闭锁术后10个月不能排尿”入院。于2005年10月8日在全麻下行“经耻骨尿道修复术”，检查尿道已完全闭锁，利用膀胱左右侧壁成形尿道，用蘑菇头管引流膀胱内尿液，术后21天去除尿管，关闭膀胱造瘘后不能排尿，于2005年10月23日及2006年1月9日在静脉麻醉下行“尿道扩张术”，患儿逐渐能排出成泡尿，最后达每次50～70 mL。出院诊断：①外伤性尿道闭锁术后；②阴道狭窄。
该院第三次出院记录（住院号：SSS03）如下：入院、出院日期分别为2007年3月27日和2007年7月27日。因外伤性尿道闭锁两次行尿道修复术，术后不能自尿道排尿，尿急时滴尿，现要求再次手术治疗。于2007年6月15日在全麻下行阴道狭窄切开术、尿道扩张术及左侧输尿管膀胱再吻合术，术中见阴道狭窄，有大量陈旧积血，术后抗感染治疗。术后患儿仍诉会阴部疼痛、便意及尿意明显，切口无红肿渗出，各管引流通畅，膀胱造瘘管及导尿管引流尿色淡红，加用颠茄片，改善膀胱刺激症状后引流尿黄清。术后3周，拔除导尿管，患儿排尿通畅，无尿频、尿急、腹痛等。出院诊断：①外伤性尿道狭窄；②膀胱造瘘术后；③外伤性阴道狭窄；④尿道吻合术后；⑤左膀胱输尿管反流Ⅲ级。
5.某县中医院出院记录（住院号：KKK）如下：入院、出院日期分别为2019年4月20日和2019年5月8日。入院后彩超检查：①双肾实质回声增强，皮髓质分界不清；②右肾轻度积水；③膀胱壁毛糙增厚；④右附件区囊实混合型包块（考虑滤泡囊肿）；⑤盆腔少量积液。2019年4月30日肾功能检验报告显示：血肌酐290 μmol/L（正常值范围53～115 μmol/L）。出院诊断：①急性膀胱炎；②右肾轻度积水；③双肾萎缩；④慢性肾功能不全；⑤输尿管狭窄术后状态。
【影像学资料】
图9-8 损伤时和损伤后三个月骨盆X线片
图9-9 损伤两年后膀胱引流及双侧髋部遗留瘢痕组织（彩图9-1）
【提出问题】
1.本案例中道路交通事故所致会阴部损伤包括哪些？
2.女性尿道损伤机制与治疗措施有哪些？
3.女性尿道损伤的预后和转归是什么？
4.被鉴定人发生尿道阴道瘘、病程迁延难愈的原因是什么？(https://www.daowen.com)
5.根据现有材料能否受理本案？受理此类案件时应注意哪些问题？如何告知潜在的鉴定风险？
【涉及要点】
1.结合妇科和泌尿外科知识复习尿道损伤、尿道阴道瘘的诊断与治疗方法。
2.女性尿道阴道损伤与肾功能不全的临床表现、损伤机制与转归。
3.女性尿道阴道损伤、尿道阴道瘘与肾功能不全损伤的案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年8月30日。
被鉴定人陈某自行步入诊室，神志清楚，语言流利，对答切题，查体合作。查体：右大腿上段外侧检见11.0 cm×11.0 cm瘢痕，左大腿上段外侧检见13.8 cm×11.0 cm瘢痕，左侧髂腰部检见2处大小分别为7.0 cm×3.0 cm、5.2 cm×2.5 cm的瘢痕，下腹部检见8.5cm×8.0cm瘢痕，稍增生，瘢痕上侧方见一造瘘口，伴膀胱造瘘管，管内见尿液留存（图9-10、彩图9-2）。四肢各大关节活动正常，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。自诉久走时左侧耻骨联合处疼痛，平均每半小时去卫生间放一次管内尿液。其余未见明显异常。
【辅助检查】
1.某大学第一附属医院2019年8月30日肾动脉影像诊断报告单记载如下。①左肾血流灌注减弱，左侧肾小球滤过功能重度受损，上尿路引流通畅。②右侧肾血流灌注减弱，右侧肾小球滤过功能中至重度受损，上尿路引流通畅。肾小球滤过率（mL/min）：左侧8.3，右侧15.7。（附：20～30岁人群肾小球滤过率参考范围如下：正常，48.9～66.9；轻度受损，75％以上；轻至中度受损，50％～75％；中至重度受损，25％～50％；重度受损，25％以下。）
2.某大学第一附属医院2019年8月30日肾功能检验报告单记载：血肌酐309 μmol/L（正常参考值53～115 μmol/L）。
3.某大学第一附属医院2019年8月30日彩超检查报告单记载：双肾慢性损伤声像；左肾轻度积水，左输尿管上段扩张（中下段梗阻原因待查）；膀胱壁毛糙声像；左侧附件区囊性结构（考虑浆液性囊腺瘤？其他性质占位不排外）；肝、胆、胰、脾、子宫、右附件区未见明显异常声像。
4.某大学第一附属医院2019年8月30日电子阴道镜检查报告单记载：阴道狭窄（仅能容纳示指和中指）。
5.被鉴定人在某大学第一附属医院复查骨盆平片及腹部CT（含双肾）提示：双肾萎缩，膀胱充盈欠佳，其内见引流管置入征象，见图9-11及图9-12。
【影像学复查】
图9-10 鉴定时腹壁膀胱造瘘引流和左髂部、右大腿部瘢痕照片（彩图9-2）
图9-11 鉴定时复查骨盆平片
图9-12 鉴定时复查腹部CT片
【提出问题】
1.女性尿道损伤膀胱造瘘、阴道狭窄如何进行法医学检查？该类女性患者查体时应注意哪些问题？
2.被鉴定人肾功能不全的诊断依据是否充分，临床检查主要包括哪些方面？肾功能不全如何分度？
3.女性尿道损伤的常见并发症和后遗症主要包括哪些？复查DR和CT等影像学检查可见哪些异常影像学改变？
4.被鉴定人伤残等级评定应考虑哪些方面损伤与功能障碍？
5.被鉴定人2002年受伤，2019年鉴定时应如何防范潜在的鉴定风险？
【涉及要点】
1.尿道损伤膀胱造瘘、肾功能不全的法医学检查内容及查体要点。
2.阴道狭窄、肾功能不全时的分度。
3.女性尿道损伤的法医学鉴定时机及评定原则。
4.女性尿道损伤合并肾功能不全的伤残等级鉴定注意事项。