儿童骨骺损伤
学习目标
掌握骨骺损伤（epiphyseal injury）的概念、损伤原因和机制、分型、临床表现及法医学鉴定要点。
学习要点
1.骨骺损伤的概念、损伤原因和机制。
2.骨骺损伤的分型。
3.骨骺损伤的临床表现及法医学鉴定要点。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《实用骨科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《肢体运动功能评定》（SF/T 0096—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年6月30日，被鉴定人吕某某（女，10岁）过生日当天，家人带其横穿马路去对面蛋糕店领取预定的生日蛋糕时，被无驾照的张某某驾驶的小汽车致伤左下肢。经当地县人民医院拍片检查后，当日转入某市中心医院住院治疗。由办案机关委托对被鉴定人的损伤程度及伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某市中心医院的住院病历及出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2018年6月30日和2018年7月26日。因“车祸致伤左小腿疼痛、肿胀、活动受限4小时”入院。查体：神志清楚，生命体征稳定，营养状况可；左小腿远端肿胀明显，轻度畸形，压痛（+），可触及骨擦感，左踝关节明显活动受限；左足背见两处3 cm×3 cm的皮肤擦伤，左足背及足底外侧皮肤感觉稍麻木。2018年6月30日，某市中心医院X线片示：左胫骨远段骺离骨折及左腓骨远段骨折（图10-1）。入院后积极完善相关检查，2018年7月2日在全麻下行左胫骨远端骨折切开复位钢针内固定术+左腓骨远段骨折切开复位钢针内固定术，术后行左踝部石膏外固定、伤口换药及抗感染等对症支持治疗。出院诊断：①左胫骨远端骺离骨折；②左腓骨远段骨折。出院时情况：患者一般情况可，左小腿石膏外固定，左足诸趾活动正常，感觉、运动可。
2018年8月20日再次行X线片检查，结果见图10-2。
【提出问题】
1.何为骨骺损伤？如何分型？
2.骨骺损伤可能对未成年人造成哪些不利影响？
3.被鉴定人受伤当日及2018年8月20日的X线片有何特点？
4.根据送检病历材料，被鉴定人损伤的临床表现有哪些？
5.本案例的送检材料是否充分？是否已达鉴定时机？能否受理？
【涉及要点】(https://www.daowen.com)
1.结合骨科学及影像学知识，了解骨骺损伤的损伤原因、分型。
2.骨骺损伤的临床症状、体征及影像学特点。
3.骨骺损伤的影像学特征及判读。
4.受理骨骺损伤类案件时的注意事项。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2018年10月30日。
被鉴定人神志清楚，由父母陪同步行进入鉴定检查室。左踝部外观无明显肿胀、畸形，外踝部见一纵向长5.5 cm的条状手术瘢痕及2处长1 cm的小灶状愈合瘢痕，内踝前方见一斜向长6 cm的条状手术瘢痕及2处长1 cm的小灶状瘢痕；左踝关节周围无明显触压痛，主动活动时欠配合，被动活动时稍受限，背屈0°～20°，跖屈0°～40°，右踝关节（健侧）正常活动度：背屈0°～25°，跖屈0°～45°。自诉左踝部偶有轻度疼痛不适，家属诉患儿快走、跑步时左下肢活动受限。余（-）。
2018年9月28日被鉴定人复查X线片，结果见图10-3。
【影像学资料】
图10-1 2018年6月30日受伤当日X线片
图10-2 2018年8月20日钢针内固定后X线片
图10-3 2018年9月28日内固定钢针取出后复查X线片
【提出问题】
1.结合受伤当日、钢针内固定术后及内固定钢针取出术后的X线片，判断被鉴定人的损伤恢复情况如何？目前是否存在明显的并发症及后遗症？
2.骨骺损伤对被鉴定人的中远期影响（后遗症）主要表现在哪些方面？
3.被鉴定人在法医学检查时可见踝关节功能障碍，请分析其形成原因及严重程度。
4.被鉴定人的损伤程度及伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.骨骺损伤的影像学特征、阅片及诊断要点。
2.骨骺损伤对被鉴定人的中远期影响（后遗症）。
3.骨骺损伤的损伤程度及伤残等级鉴定注意事项。