腕部创伤性关节炎
学习目标
掌握尺桡骨骨折（fracture of radius and ulna）的损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则；常见并发症与后遗症（创伤性关节炎）的原因与机制、临床表现及法医学鉴定原则；关节功能丧失程度的测量与计算方法。
学习要点
1.尺桡骨远端骨折的损伤原因和机制。
2.尺桡骨远端骨折的临床表现。
3.尺桡骨远端骨折的法医学鉴定原则。
4.常见并发症与后遗症（创伤性关节炎）的原因与机制、临床表现及法医学鉴定原则。
5.关节功能丧失程度的计算方法。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《实用骨科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《肢体运动功能评定》（SF/T 0096—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年9月16日，被鉴定人于某某（男，56岁）在某某建筑工地工作休息期间，伸手去接工友递过来的一支香烟时，不慎从约2米高处摔下受伤，后被送至当地某某区中心卫生院门诊行手法复位、石膏外固定术等治疗。现遗留左腕关节肿痛，活动障碍，自称不能从事原来的工种。现因民事赔偿需要，由某某人民法院委托，要求根据《人体损伤致残程度分级》标准对被鉴定人的伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某某区中心卫生院2019年9月16日16时30分门诊病历记载如下。因“左腕关节外伤后肿痛、活动障碍半小时”就诊。半小时前不慎从约2米高处摔下受伤，手掌着地，伤后左腕关节肿痛，不能活动。查体：左腕关节肿胀，触痛明显，侧面观略呈“银叉”畸形，腕关节主动活动不能，被动活动时疼痛加剧。2019年9月16日本院左腕部X线片示：左桡骨远端粉碎性骨折，左尺骨茎突骨折，见图10-4。行手法复位、石膏外固定、止痛、抗炎及对症处理。1个月后视情况拆除外固定石膏。
2.某某市人民医院2019年12月29日门诊病历记载如下。因“左腕关节外伤后肿痛3个多月”就诊。患者3个月前不慎摔伤左腕关节，伤后肿痛、活动障碍。外院X线片检查示“左桡骨远端粉碎性骨折，左尺骨茎突骨折”，行石膏外固定处理，1个月后拆除外固定石膏。此后左腕关节持续疼痛，活动受限，至今无明显缓解。查体：左腕关节轻度肿胀，桡侧畸形，触压痛（+），左腕关节活动明显受限，研磨试验阳性，桡偏、尺偏时疼痛加重，左手握物、左上肢承重功能下降。2019年9月16日外院左腕关节X线片提示：左桡骨远端粉碎性骨折，累及关节面，掌倾角消失，左尺骨茎突骨折。2019年12月29日我院复查X线片提示：左桡骨远端骨折畸形愈合，关节面不平，掌倾角消失，关节间隙狭窄，局部硬化见图10-5。诊断：（左）桡骨远端粉碎性骨折（畸形愈合），（左）尺骨茎突骨折，（左）腕关节创伤性关节炎。治疗意见：建议行消肿止痛、适当康复锻炼、关节腔内注射玻璃酸钠等治疗。
【影像学资料】
图10-4 2019年9月16日受伤当日左腕关节X线片
图10-5 2019年12月29日复查左腕关节X线片
【提出问题】
1.结合本案例材料，阐述尺桡骨远端骨折的常见损伤原因及机制。
2.结合被鉴定人受伤当日及3个月后的X线片改变，对被鉴定人的左腕关节损伤作出法医临床学诊断。
3.被鉴定人尺桡骨远端骨折的临床症状和体征有哪些？
4.什么是创伤性关节炎？其临床表现及影像学征象有哪些？(https://www.daowen.com)
5.如何测量腕关节的活动度及计算关节功能丧失程度？
【涉及要点】
1.尺桡骨远端骨折的损伤原因和机制。
2.尺桡骨远端骨折的临床表现、体征及影像学特点。
3.尺桡骨远端骨折常见的并发症与后遗症。
4.创伤性关节炎的诊断依据、法医学鉴定注意事项。
5.关节功能丧失程度的计算方法。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2020年1月21日。
被鉴定人神清，自行步入鉴定室，检查合作。左腕部轻度肿胀，桡侧轻度畸形改变，压痛（+），左腕关节被动活动明显受限：掌屈0°～50°，背屈0°～40°，桡屈0°～10°，尺屈0°～15°；右腕关节（健侧）正常活动度（掌屈0°～65°，背屈0°～70°，桡屈0°～25°，尺屈0°～15°），见图10-6、彩图10-1；左手握物、左上肢承重功能下降。自诉左腕关节肿痛，活动障碍，阴雨天加重。余（-）。
【提出问题】
1.被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？
2.被鉴定人尺桡骨远端骨折的主要后遗症是什么？
3.鉴定时该如何测量被鉴定人的双侧腕关节活动度？
4.被鉴定人左腕关节功能丧失程度该如何计算？
5.被鉴定人的伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.尺桡骨远端骨折的法医学检查内容及查体要点。
2.尺桡骨远端骨折的主要并发症及后遗症。
3.关节活动度的测量方法，关节功能丧失程度的计算方法。
4.涉及肢体各大关节创伤性关节炎时伤残等级鉴定的注意事项。
【影像学资料】
图10-6 左腕关节活动度测量图（彩图10-1）