左下肢毁损伤与骨髓炎
学习目标
掌握胫腓骨骨折（fracture of tibia and fibula）的常见类型、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则；胫腓骨骨折常见的并发症和后遗症、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.胫腓骨骨折的常见类型。
2.胫腓骨骨折的损伤原因和机制。
3.胫腓骨骨折临床表现及法医学鉴定原则。
4.胫腓骨骨折的常见并发症与后遗症。
5.外伤性骨髓炎的临床表现、法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《实用骨科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2016年6月10日晚上10时许，被鉴定人于某某（男，51岁）步行至某市迎宾大道与富民路交叉路口等候红绿灯时，遇王某某驾驶的越野车闯红灯而致左下肢严重损伤，先后3次在某市中心医院住院治疗。因王某某涉嫌醉酒后交通肇事罪，2016年10月经公安机关委托当地某鉴定中心鉴定，损伤程度暂定为轻伤一级，伤残程度评为十级。因伤者病情迁延，现由人民法院对被鉴定人的损伤程度和伤残等级（按《人体损伤致残程度分级》标准）进行重新鉴定。
【病历摘要】
某市中心医院第一次入院记录及出院记录（住院号：XXX01）如下。入院、出院时间分别为2016年6月11日和2016年8月7日。因“车祸伤后左小腿疼痛、出血、畸形5小时余”入院。查体：脉搏123次/分，血压80/52 mmHg；神志清楚，精神差，表情淡漠；皮肤黏膜苍白、冰冷；双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射存在；左小腿自膝关节内侧至踝关节外侧皮肤见巨大碾压撕脱创口，创缘皮肤挫伤极重，周围皮肤软组织脱套，左小腿暴露创面重度感染，可见小腿肌群撕脱、挫伤严重，暴露创面处可见胫骨呈粉碎性骨折、部分碎骨片游离，另可见大量异物混杂于肌肉与骨折断端之间；患肢末梢苍白、皮温低、返红延迟。入院后完善相关检查，急诊在硬膜外麻醉下行左小腿清创+骨折内固定术+血管、神经、肌腱探查修复术+VSD覆盖术，术后X线检查示胫骨呈粉碎性骨折，断端见分离移位，见图10-10。术后给予抗休克、抗炎、补液、抗凝等对症治疗；术后发生伤口感染，胫前皮肤坏死、胫后肌肉坏死。2016年6月23日行左小腿扩创+坏死皮肤肌肉清除术+VSD覆盖术+闭式冲洗术，2016年7月20日行左小腿扩创+局部皮瓣转位修复术+植皮术，术后给予抗炎、扩管、改善循环等对症治疗。出院诊断：左下肢毁损伤；左胫骨骨髓炎；低血容量性休克。
该院第二次出院记录（住院号：XXX02）如下。入院、出院时间分别为2018年2月26日和2018年3月22日。因“左胫骨骨折内、外固定术后伤口间断流脓5个多月，再发肿痛1个半月”入院。查体：神志清楚，坐轮椅入诊室；左小腿前内侧中下段可见陈旧性手术瘢痕及窦道，挤压邻近组织，可见窦道内有脓性分泌物及血性液体流出，局部按压痛（+），无明显轴向叩击痛，可下地行走，诉长期行走后出现患肢疼痛不适。入院后完善相关检查，2018年2月27日左小腿X线片检查示：骨折内固定术后，骨折断端对位对线不良，见图10-11。于2018年2月28日在局麻下行左胫骨内固定装置去除术+左胫骨死骨去除术+窦道切排术，术后给予对症支持治疗后症状改善。2018年3月6日在硬膜外麻醉下行左胫骨死骨去除术+水泥间隔置入术，术后给予冲洗、抗炎、抗凝、活血化瘀等对症治疗。出院诊断：左胫骨慢性骨髓炎伴引流窦道急性发作；左下肢取出内固定装置。
该院第三次出院记录（住院号：XXX03）如下。入院、出院时间分别为2018年9月10日和2018年9月28日。因“左胫骨骨髓炎病灶清除术后6个月以上”入院。查体：神志清楚，拄双拐缓步入诊室；左小腿前内侧中下段可见陈旧性手术瘢痕，呈移植皮瓣及移植皮肤术后表现。2018年9月11日复查左小腿X线片示：内固定物已取出，见图10-12。入院后完善相关检查，于2018年9月12日行左胫骨骨髓炎病灶、骨水泥清除术+肌瓣填塞术+冲洗引流术，术后给予抗感染、活血化瘀等药物治疗。出院诊断：左胫骨慢性骨髓炎。出院时情况：一般情况可，左小腿轻度肿胀，手术切口愈合可。
【影像学资料】
图10-10 2016年6月11日左小腿X线片
图10-11 2018年2月27日复查左小腿X线片
图10-12 2018年9月11日复查左小腿X线片
【提出问题】
1.根据临床病历资料及影像片，被鉴定人涉及哪种类型损伤？具有哪些临床特点？
2.胫腓骨骨折的常见原因及分类方法？其发生机制及临床表现如何？
3.被鉴定人胫腓骨骨折的诊治经过及转归有何特点？(https://www.daowen.com)
4.本案例能否受理（鉴定时机是否成熟）？此类案件受理应注意哪些问题？如何防范鉴定风险？
【涉及要点】
1.胫腓骨骨折案例的特点。
2.结合骨科及影像学知识，复习胫腓骨骨折的常见原因、分类方法。
3.胫腓骨骨折的临床症状、体征及影像学特点。
4.胫腓骨骨折转归的影响因素，常见的并发症与后遗症。
5.外伤性骨髓炎案例的法医学鉴定时机。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2018年10月25日。
被鉴定人神志清楚，生命体征正常，左下肢轻度跛行进入鉴定室，检查合作。头面部、胸腹部、双上肢及右下肢未见异常；左膝关节内下方至左胫前中下段可见一长约30 cm、宽1.5～4.5 cm的不规则手术愈合瘢痕，左小腿中下段内侧可见19 cm×6 cm的凹陷瘢痕，上述瘢痕处感觉功能减退；左内踝可见一长约3 cm的手术瘢痕；左膝关节、左踝关节被动活动功能尚可；自诉仍感左下肢伤处胀痛不适，不能承重、下蹲及久行；余（-）。
被鉴定人2018年10月26日复查左小腿X线片，见图10-13。
【影像学资料】
图10-13 2018年10月26日复查左小腿X线片
【提出问题】
1.对被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？
2.被鉴定人胫腓骨骨折的主要并发症及后遗症是什么？
3.对比被鉴定人受伤后及鉴定前2个月复查的左小腿X线片，有何异常影像学改变？被鉴定人诊断为慢性骨髓炎是否成立？
4.外伤性骨髓炎的常见原因、临床表现是什么？法医学鉴定应注意哪些问题？
5.被鉴定人的损伤程度和伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.胫腓骨骨折的法医学检查内容及查体要点。
2.胫腓骨骨折的常见并发症及后遗症。
3.外伤性骨髓炎的常见原因、临床表现及法医学鉴定要点。
4.胫腓骨骨折的损伤程度及伤残等级鉴定的注意事项。
（朱方成）