股骨颈骨折与关节置换术
学习目标
掌握股骨颈骨折（femoral neck fracture）的损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则；股骨颈骨折的并发症与后遗症（骨折不愈合）的临床表现及法医学鉴定原则；关节功能丧失程度的测量与计算方法。
学习要点
1.股骨颈骨折的损伤原因和机制。
2.股骨颈骨折的分型及治疗原则。
3.股骨颈骨折临床表现及法医学鉴定原则。
4.股骨颈骨折的并发症与后遗症（如骨折延迟愈合、骨折不愈合等）的临床表现及法医学鉴定原则。
5.关节功能丧失程度的测量与计算方法。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》《实用骨科学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《肢体运动功能评定》（SF/T 0096—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生掌握知识的情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年3月15日，被鉴定人易某某（男，57岁）在某市一工地安装外墙玻璃时意外从约2米高处坠落受伤，先在某某区人民医院行右股骨颈骨折内固定术，2019年7月，其在某法医临床司法鉴定所根据其右髋关节功能障碍丧失36％，评为十级伤残。后因右髋部持续疼痛，于2019年11月21日在某某市人民医院行右侧人工全髋关节置换术。伤者提出自己的伤情加重，产生了新的医疗费用，且原鉴定的伤残级别偏低，要求用工方进一步给予民事赔偿，而用工方提出伤者并不具有行关节置换的手术指征，是过度医疗。现由人民法院重新委托根据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人的伤残等级、损伤参与度进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某某区人民医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2019年3月15日和2019年4月4日。因“外伤后右髋部疼痛、活动受限2小时”入院。2小时前干活时不慎从约2米高处坠落致伤右髋部。查体：神清，表情痛苦，平车推入病房；右髋关节肿胀、畸形，压痛明显，骨擦感（+），右下肢呈外旋短缩畸形，轴向叩击痛（+）。入院后完善相关检查，CT检查提示“右股骨颈骨折，骨折断端部分分离移位”，见图10-7。2019年3月18日行右股骨颈骨折螺钉内固定术，术后行抗炎、抗凝、止痛、消肿等治疗。出院诊断：右股骨颈骨折。
2.某某市人民医院出院记录（住院号：YYY）如下。入院、出院日期分别为2019年11月18日和2019年12月5日。因“右股骨颈骨折内固定术后8个月，右髋部疼痛4个月”入院。查体：检神清，平车推入病房；右髋部见一长约10 cm的条状手术瘢痕，右髋关节外侧叩压痛（+），右髋关节活动受限。入院后完善相关检查，2019年11月20日X线检查示：右股骨颈骨折内固定术后改变，股骨头坏死，股骨颈骨折不连接，见图10-8。2019年11月21日在椎管内麻醉下行右侧人工全髋关节置换术。术中切开后关节囊，见右股骨颈原骨折断端分离、边缘硬化，其间充满肉芽组织，可及异常活动，股骨头部分塌陷，周围无骨痂；于小粗隆处用电锯垂直股骨颈截断部分股骨颈，骨刀打碎股骨头，取出内固定螺钉，修整并截取合适股骨颈长度，选择合适的假体；将髋臼边缘增生的组织切除，将臼底滑膜及圆韧带切除，安装相匹配的髋臼假体。术后予以预防感染、改善循环、促进骨愈合、镇痛等治疗。出院诊断：①右侧股骨颈骨折不连接；②右侧陈旧性股骨颈骨折。出院时情况：患者一般情况可，手术切口愈合好，已拆线，左髋关节活动尚可。
【影像学资料】
图10-7 2019年3月15日右髋关节CT片
图10-8 2019年11月20日复查右髋关节X线片
【提出问题】
1.结合本案例材料，阐述股骨颈骨折的常见损伤原因、机制及分型。
2.被鉴定人股骨颈骨折的临床症状及体征有哪些？
3.结合受伤当日及近8个月后复查的X线片，被鉴定人的右髋关节损伤的影像学改变有什么特征？
4.股骨颈骨折的治疗原则、常见并发症与后遗症有哪些？(https://www.daowen.com)
5.被鉴定人为重新鉴定，审核送检材料时需要注意哪些环节？
【涉及要点】
1.结合骨科及影像学知识，复习股骨颈骨折的常见原因、分型。
2.股骨颈骨折的临床症状、体征及影像学特点。
3.股骨颈骨折转归的影响因素，常见的并发症与后遗症。
4.股骨颈骨折不愈合案例的鉴定时机。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2020年4月14日。
被鉴定人神志清楚，右下肢轻度跛行进入鉴定室，检查合作。右大腿上端外侧见一纵行长约16.5 cm的条状手术瘢痕，其下方见一灶状手术引流瘢痕；右髋部轻压痛（+），右髋关节被动活动受限（屈曲0°～80°，伸展0°～12°，外展0°～35°，内收0°～15°，外旋0°～35°，内旋0°～35°）；左髋关节（健侧）正常活动度（屈曲0°～90°，伸展0°～15°，外展0°～45°，内收0°～20°，外旋0°～45°，内旋0°～45°）；双下肢等长；右大腿下段、右小腿较左侧略变细（肌肉轻度萎缩）；右膝关节、踝关节活动正常。自诉右髋部疼痛，右髋关节活动受限，右下肢承重、下蹲及久行不利。余（-）。
被鉴定人2020年4月14日复查髋关节X线片，见图10-9。
【影像学复查】
图10-9 2020年4月14日复查髋关节X线片
【提出问题】
1.对被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？测量髋关节活动度时应注意哪些事项？
2.被鉴定人股骨颈骨折的主要并发症及后遗症是什么？
3.被鉴定人股骨颈骨折不愈合的诊断是否成立？分析其发生原因及机制？
4.被鉴定人是否具有行右侧人工全髋关节置换术的手术指征？用工方提出的过度医疗是否成立？
5.如何计算被鉴定人的髋关节功能丧失程度？被鉴定人的伤残等级及损伤参与度该如何评定？
【涉及要点】
1.股骨颈骨折的法医学检查内容及查体要点。
2.股骨颈骨折的常见并发症及后遗症。
3.股骨颈骨折不愈合的法医学鉴定时机及评定原则。
4.关节活动度的测量方法与关节功能丧失的计算方法。
5.股骨颈骨折不愈合的伤残等级及伤病关系鉴定注意事项。