手指离断毁损伤
学习目标
掌握手外伤鉴定关于手指离断、缺失的判断和评定方法，手功能丧失的计算方法，手外伤的损伤程度和损伤致残程度分级的法医学鉴定原则。
学习要点
1.法医学损伤、伤残鉴定标准中手指离断、缺失的含义，离断平面的判断依据。
2.损伤程度鉴定、损伤致残程度分级标准中手功能丧失程度的计算方法。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》等教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生掌握的情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
案例1
【基本案情】
2016年2月24日，被鉴定人李某（男，38岁）在武汉某工地工作时，不慎被钢筋弯曲机切伤右手，伤后被工友送至某人民医院治疗。出院后李某与工作单位因理赔问题发生争议，由人民法院委托对李某的损伤程度和伤残等级（根据《人体损伤致残程度分级》相关条款）进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某人民医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院时间分别为2016年2月24日和2016年3月9日。入院情况：患者1小时前操作机器时不慎致右手外伤，疼痛难忍，环指、小指离断，流血不止，活动受限。门诊X线片检查示右手环指、小指末节指骨缺如，见图11-1。专科情况：右手背有一“M”形伤口，长约8 cm，环指、小指于远节指间关节处远端缺如，环指、小指中节背侧皮肤软组织挫伤并缺损，可见肌腱断端及骨质外露；示指、中指中节背侧各可见一斜行伤口，分别长约2.0 cm，拇指末节甲床处有一斜行伤口，甲床破裂，各伤口边缘不整齐，污染严重，活动性出血，末梢感觉血运差，余肢体未见明显异常。入院后完善必要检查，急诊在臂丛麻醉下行右手清创+肌腱探查修复+环指、小指残端修整+石膏外固定术，术中探查见右手示指、中指伸肌腱断裂，予以修复。术后予以抗破伤风、抗生素预防感染及对症处理。出院诊断为右手外伤：①右手环指、小指中节离断毁损伤；②右手示指、中指伸肌腱断裂；③右手拇指甲床破裂；④右手皮肤软组织挫裂伤。
【影像学资料】
图11-1 受伤当天（2016年2月24日）所摄X线片
案例2
【基本案情】
2017年7月9日上午，被鉴定人杨某（女，40岁）在某工地的铲车边工作时左手不慎被铲车铲压受伤。经某市人民医院治疗后出院，杨某与用人单位就赔偿事宜发生争议。因人民法院审理案件需要，现委托对杨某的损伤程度和伤残程度进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某市人民医院2017年7月9日的门急诊病历记载如下。主诉：左手机器砸伤6小时。现病史：6小时前左手被铲车砸伤后疼痛、出血。查体：神志清楚，表情痛苦，左拇指背侧指间关节处有一长2.5 cm环形伤口，创缘不整，伤口周围皮肤软组织挫伤严重，污染严重，关节囊撕裂，伸肌腱撕脱，创口以远指体脱垂，张力及温度较低。左中指、环指毁损，左手示指背侧见一长5.0 cm伤口，深及肌腱，左手中指、环指末节血运、感觉欠佳，左手小指末梢血运尚可，左手背肿胀。X线片示左中、环指粉碎性骨折，左第2、3掌骨骨折，见图11-2。处理：急诊行清创、血管神经肌腱探查术，左手中指、环指截指术。术后继续行抗炎、对症治疗。初步诊断：左手外伤，左拇指不全离断伤，左手示指、中指外伤伴伸肌腱断裂修补术后，左手中指、环指远节外伤缺如，左手小指外伤清创术后。
该院2017年8月11日的复诊病历记载如下。主诉：左手外伤1个多月。目前痂皮已脱落，局部无红热。左手拇指外固定中，末端血供及感觉可。诊断同前。处理：加强功能锻炼，行抗炎、对症等治疗。
该院2018年7月7日的复诊病历记载如下。主诉：左手外伤12个月。查体：左手拇指指间关节处见一陈旧性瘢痕，左手拇指活动受限，左手中指、环指缺如，左小指近侧指间关节僵直。
【影像学资料】
图11-2 受伤当天X线片
【提出问题】
1.案例1和案例2伤者的手外伤中涉及哪些类型损伤？
2.案例1和案例2伤者损伤治愈后遗留的后果与损伤当时情况之间的关联性，是否需要考虑医疗因素对损害后果的影响？
3.案例1和案例2的损伤程度鉴定和伤残程度鉴定的时机如何把握？受理时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.手外伤后引起缺失、运动功能障碍的损伤特点和损伤病理学基础。
2.手外伤中常见的原发性损伤表现、鉴定时机和原则。(https://www.daowen.com)
3.手外伤中引起运动、感觉功能障碍的常见原因，鉴定时机和鉴定原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
案例1
【法医学检查】
日期：2016年6月8日。
被鉴定人自行步入诊室，一般情况可，神志清楚，语利，问答切题，检查合作。右手畸形，右手环指、小指自中节近段以远缺如，见图11-3、彩图11-1，残留部分活动正常；示指、中指背侧中节分别见长3 cm、宽3 cm不规则条索状浅表性瘢痕，手背第3、4掌骨区见一长6 cm类“M”弧形条索状浅表性瘢痕，各手指活动正常。自诉有时感手指残端疼痛不适。
被鉴定人2016年6月8日鉴定时复查右手X线片，见图11-4。
图11-3 法医学检查（彩图11-1）
图11-4 2016年6月8日鉴定时复查右手X线片
案例2
【法医学检查】
日期：2018年11月1日。
被鉴定人自行步入诊室，一般情况可，神志清楚，语利，问答切题，检查合作。
左手大鱼际肌饱满。左手拇指对示指尚可，对小指不能，见图11-5、彩图11-2。左手拇指对掌、背伸、内收运动无明显受限，皮肤触痛觉明显减退。左手拇指近指间关节处见一长2.0 cm条形瘢痕，左手拇指指间关节活动受限：屈曲10°，伸直0°；右拇指指间关节活动度：屈曲80°，伸直0°。左拇指掌指关节活动无明显受限，双侧对称。
左手示指近侧指间关节处见一条长3.0 cm条状瘢痕，左手示指近侧指间关节活动严重受限：屈曲30°，伸直-10°；左手示指远侧指间关节活动严重受限：屈曲20°，伸直-10°；左手示指掌指关节活动明显受限：屈曲40°，伸直0°。右手示指近侧指间关节活动度：屈曲100°，伸直0°；右手示指远侧指间关节活动度：屈曲70°，伸直0°；右手示指掌指关节活动度：屈曲90°，伸直0°。
左手中指近侧指间关节以远缺如，残端见一条长3.5 cm条状瘢痕。左手中指掌指关节活动部分受限：屈曲20°，伸直0°。右手中指掌指关节活动度：屈曲90°，伸直0°。
左手环指近节基底部以远缺如，残端见一条长2.5 cm条状瘢痕。
左手小指近侧指间关节僵直（在屈曲90°位）；远侧指间关节被动活动严重受限：屈曲20°，伸直-10°；左手小指掌指关节活动严重受限：屈曲20°，伸直0°。右手小指近侧指间关节活动度：屈曲90°，伸直0°；右手小指远侧指间关节被动活动度：屈曲80°，伸直0°；右手小指掌指关节活动度：屈曲90°，伸直0°。
被鉴定人2018年11月1日复查左手X线片，见图11-6。
【影像学资料】
图11-5 法医学检查（彩图11-2）
图11-6 2018年11月1日鉴定时复查左手X线片
【提出问题】
1.审核手指损伤案例的送检材料时应重点关注哪些内容？
2.如何测量两名被鉴定人的手功能丧失程度？手指离断伤时离断缺失条款与功能丧失程度（分值）条款相互冲突时应如何处理？
3.根据送检病历材料及法医学检查结果，案例1和案例2被鉴定人的损伤程度和伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.手功能位、非功能位强直的含义。
2.法医学鉴定标准（损伤、伤残）中手指离断、缺失的判断。
3.损伤程度鉴定标准中手功能丧失程度的计算方法。
4.损伤致残程度分级标准中手功能丧失程度（分值赋值法）的计算方法。