足部碾压伤

2026年03月11日

版权

第二节　足部碾压伤

学习目标

掌握足的骨性结构，足弓的概念和结构以及测量方法，足损伤的评分方法，足外伤的损伤程度和伤残等级评定的法医学鉴定原则。

学习要点

1.足的骨性结构、足弓的结构、足弓的概念及测量方法。

2.足损伤的评分方法。

3.足外伤的损伤程度和伤残等级的法医学鉴定原则。

时间分配

本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。

教学建议

在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《人体解剖学》《法医影像学》《实用骨科学》等相关教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。

学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生掌握的情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。

第一幕

案例1

【基本案情】

2018年8月16日，被鉴定人吴某（男，78岁）因步行过马路时被一辆小型面包车碾压右足，伤后在某市人民医院住院手术治疗，病情好转出院后要求被告承担赔偿责任。因审理案件需要，某法院委托对吴某的损伤程度和伤残等级进行法医学鉴定。

【病历摘要】

某市人民医院出院记录（住院号：XXX）记载如下。入院、出院时间分别为2018年8月16日和2018年10月31日。患者因“全身多处疼痛不适2小时”入院。查体：右足背可见一约15 cm不规则伤口，逆行撕脱的皮瓣色苍白，无毛细血管充盈反应，右足底可见一约12 cm不规则伤口，逆行撕脱的皮瓣色苍白，无毛细血管充盈反应，右足第2、3、4、5趾皮温低，毛细血管充盈反应迟缓，活动受限，浅感觉减退，趾活动及末梢循环可；右足第2趾骑跨第1趾，触压痛阴性。入院后进行X线片检查（图11-7），在急诊手术室腰麻下行右足神经血管肌腱探查+骨折复位内固定+皮肤撕脱修复术，术后转重症监护室治疗。8月23日行右足第2、3、4、5趾术后坏死组织清创+人工皮负压吸引等对症处理。9月1日行右足伤口清创扩创、残端修整、大腿取皮植皮术。10月8日在床边行右足清创，伤口愈合后出院。2018年10月30日复查右足X线片，见图11-8。出院诊断：右足第4、5跖骨开放性骨折，右足第2、3、4、5趾动脉及趾神经广泛挫伤，右足皮肤脱套伤，右足碾压伤，右足第2、3、4、5趾术后坏死，右足底皮肤部分缺损。

图11-7　2018年8月16日右足X线片

图11-8　2018年10月30日复查右足X线片

案例2

【基本案情】

2017年8月31日，被鉴定人李某（女，62岁）因发生交通事故左足部被碾压受伤。经治疗病情好转后出院，要求被告承担赔偿责任。因审理需要，委托对李某的损伤程度和伤残等级进行法医学鉴定。

【病历摘要】

某市总医院出院记录（住院号：XXX01）如下。入院、出院时间分别为2017年8月31日和2017年12月28日。因“车祸伤致左足疼痛、出血伴活动受限12小时”入院；2017年8月31日X线片示左足第1趾末节、2—5趾中节至末节趾骨骨质部分缺如，跟骨外前缘骨质可疑骨折（图11-9）。急诊在全麻下行左足清创+血管神经肌腱探查+VSD覆盖引流术。探查见：左足自内踝尖上6.5厘米左右平面以远皮肤软组织脱套缺失，血管神经肌腱外露，肌肉等软组织颜色尚红润，大量活动性出血，局部污染严重。术中探查：足底趾短屈肌、展肌、小趾展肌部分断裂，大隐静脉断裂，腓浅神经分支断裂，趾长屈肌、趾长伸肌等肌腱连续性尚完整，足背动脉、胫后动脉搏动可触及，第1趾末节、2—5趾中节至末节趾骨骨质部分缺如。术后查体：左足VSD敷料紧密无松动，负压引流通畅。术后给予预防感染、消肿、止痛、预防应激性溃疡等处理。分别于2017年9月7日、2017年9月18日在CSEA下行左足清创+VSD覆盖引流术。患者病情平稳、伤口肉芽组织生长后于2017年9月27日在CSEA下行左足皮肤缺损清创+右大腿股前外侧皮瓣修复术，术后继续给予预防感染、消肿、止痛、预防应激性溃疡等处理，适时换药，右大腿取皮区域愈合良好，左足背植皮全部成活，左足底皮瓣血液循环较好，感觉存在，伤口愈合良好。出院诊断：①左足大面积皮肤软组织套状撕脱伤并骨外露；②左足第1—5趾骨折并骨质缺损；③左侧跟骨骨折；④左侧足背动脉、大隐静脉断裂；⑤左足背神经断裂、屈伸趾肌肉肌腱断裂。

该医院第二次出院记录（住院号：XXX02）如下。入院、出院时间分别为2019年6月25日和2019年7月15日。因“左足外伤术后流水8个多月”入院。专科情况：左足背植皮区域存活可，左足底皮瓣存活可，左足趾残端处可见少许分泌物及渗出。入院后完善相关检查，于2019年7月3日行左足慢性骨髓炎清创+残端修整，术后给予消肿、止痛、止血等治疗，伤口定期换药。术后复查：左足骨质密度不均匀降低；左足第1—5（趾）近节趾骨中远段大部及远端趾骨缺如，并相应软组织缺如，呈术后改变；左跟骨见骨赘形成；所示关节关系及间隙大致正常；左足部软组织肿胀。出院诊断：①左足外伤术后感染；②左足慢性骨髓炎。出院时情况：患者一般情况可，创面恢复后出院。

图11-9　2017年8月31日左足X线片

【提出问题】

1.从机械性损伤的角度来看，本组案例中足损伤具有哪些特点？试分析其损伤机制。

2.从足功能丧失方面来看，本组案例中被鉴定人足损伤如何评分？

3.从足弓结构破坏方面来看，如何评估本组案例中足弓结构破坏程度？

4.足损伤后对其足结构和功能有哪些影响？在足结构缺失和功能障碍时，损伤程度、残疾等级鉴定时的基本原则有哪些？

5.被鉴定人何时可以申请法医学鉴定？受理足损伤案件时，要注意哪些问题？

【涉及要点】(https://www.daowen.com)

1.足的解剖结构特点及趾骨、跖骨、跗骨、跟骨分别在足功能中的作用。

2.足弓的构成，足弓破坏的损伤病理学基础。

3.涉及周围神经损伤的足功能障碍的特点。

第二幕

简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。

案例1

【法医学检查】

时间：2019年3月17日。

被鉴定人吴某跛行步入诊室，神清语利，对答切题，检查合作。右足背至右足底见20 cm×6 cm不规则瘢痕，右足第2、3、4、5趾完全缺失并足外侧部分组织缺失；右足第1趾不能主动活动，被动活动时可轻微活动（趾趾间关节伸屈0°～5°，跖趾关节屈伸-10°～10°）；右踝关节活动可，见图11-10、彩图11-3。自诉目前仍感右足伤处肿痛不适，不能久行。