第三节　汞中毒

第三节　汞中毒

学习目标

掌握重金属中毒的概念，急性、慢性汞中毒的临床表现、法医学鉴定原则。

学习要点

1.汞中毒的常见入体途径及临床表现。

2.急、慢性汞中毒的临床表现特点。

3.汞中毒与临床易混淆疾病的鉴别要点。

4.受理金属中毒案件时需要哪些材料，法医鉴定时查体的注意事项及鉴定时机的选择。

时间分配

本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。

教学建议

在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《法医毒理学》《内科学》等教材或《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0111—2021）或文献、指南等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。

学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生掌握的情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。

第一幕

【简要案情】

2016年2月28日被鉴定人杜某（男，33岁，IT业高管）因间断发热、畏寒、咳嗽、咳血、全身酸痛、皮肤红肿、局部皮肤溃烂，就诊于某市中心医院，诊断为“右下肢丹毒、脓毒血症”，对症治疗无效。因家属怀疑杜某被他人注射水银，故向公安机关报案。经公安依法侦查查明：投毒人许某某，与杜某系恋人关系，因杜某曾数次向许某某表示准备去另一个城市工作，欲与其分手。许某某认为两人关系无法维持，2016年2月21日下午，许某某电话约杜某到某宾馆房间商谈分手事宜，期间留宿杜某，并在其睡前饮用的牛奶中加入安眠药，确认其昏睡不醒后，用注射器将约40 g水银（将提前购买的40支体温计打破，收集至注射器中）分两次从杜某的肘静脉和足背静脉注入。次日上午杜某返回单位，渐感不适，后陆续出现右侧足背阵发性肿痛、发热、畏寒、咳嗽、咳血等症状，先后于某市中心医院、某市人民医院、某解放军区医院治疗，明确诊断为“重金属（汞）中毒”。现由公安机关委托对杜某的损伤程度、伤残等级进行法医学鉴定。

【病历摘要】

1.某市中心医院出院记录（住院号：XXX01）如下。入院、出院日期分别为2016年2月28日和2016年3月3日。因“右下肢痛并间断发热7天，加重12小时”入院。家属诉：患者7天前出现右足背阵发性肿痛，自行院外抗感染治疗无缓解。4天前，下肢疼痛转为持续性，间断发热，可自行减退。1天前转为持续性发热，体温最高39.5℃。自出现症状以来，患者精神饮食睡眠差，小便量少，大便偶解，体重体力较前明显下降。查体：右侧大腿根部触及肿大淋巴结，右足背见15 cm×6 cm皮疹，肿胀明显，局部皮温高，触痛（+）。右小腿胫前、躯干、胸腹前壁、腰、背见多处大小不等皮疹。入院诊断：右下肢丹毒？脓毒血症？入院后完善相关检查。2016年2月28日血细胞分析：白细胞计数13.31×109/L，↑，中性粒细胞百分比79.94％，↑，中性粒细胞计数10.64×109/L，↑，血红蛋白129 g/L，↓，血细胞比容39.1％，↓，超敏C反应蛋白超过5.0 mg/L，↑，C反应蛋白78.46 mg/L，↑。尿液检查示：隐血3+，↑，红细胞241.23个/μL，↑，白细胞53.3个/μL，↑，白细胞团2.42个/μL，↑。心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶67 U/L，↑；丙氨酸氨基转移酶181 U/L，↑；钠130.0 mmol/L，↓；钾3.088 mmol/L，↓，氯87.3 mmol/L，↓；肌酐115 μmol/L，↑；乳酸脱氢酶365 U/L，↑；α-羟丁酸脱氢酶264 U/L。肝功能检查：总蛋白55.9 g/L，↓；白蛋白30.9g/L，↓，白球比1.2，↓。入院当天X线片示双肺弥漫性病变，考虑细支气管、肺泡内异物残留。入院后予以抗感染、局部外敷、补充电解质等对症治疗，治疗后发热和右下肢症状逐渐缓解。3月2日患者再次出现精神差、厌食、咳嗽咳痰明显频繁等症状。经家属提示，患者有被注射金属汞的可能。复查CT示双肺、心肌、心包、肝、胃、双肾、直肠、结肠、盆腔、椎管等部位多发异常密度影，见图13-9，告知患者家属病情后同意转上级医院治疗。出院情况：神清，精神一般，诉咳嗽咳痰，无明显胸闷、心慌等，夜间睡眠一般，全身皮疹明显消退，右足背肿胀减轻，皮温不高，无触痛，未见皮肤破溃，趾尖感觉血运正常。出院诊断：①金属（汞）中毒？②合并症：低氯血症、低钠血症、低钾血症，肾功能不全，肝功能不全。

2.某市人民医院出院记录（住院号：XXX02）如下。入院、出院日期分别为2016年3月3日和2016年3月7日。因“右下肢红肿伴间断发热、咳嗽十天”入院。曾于某市中心医院治疗，初步诊断为“右下肢丹毒”，予以抗感染、局部外敷等治疗，治疗后症状略缓解。2016年3月2日患者再次出现精神差、厌食、咳嗽咳痰明显频繁等症状，经家属提示，患者有被注射金属汞的可能。当日行CT检查，见双肺、心肌、心包、肝、胃、双肾、直肠、结肠、盆腔、椎管等部位多发异常密度影，考虑金属（汞）中毒。因患者家属要求进一步诊治，转入我院。查体：血压108/64 mmHg，呼吸33次/分，脉搏99次/分。双肺呼吸音粗，可闻及散在啰音，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，全身见散在红色点状皮疹，压之褪色。右下肢肿胀明显，皮温高，可见片状红色丘疹，压之褪色，局部有破溃。入院后完善相关检查：2016年3月3日理化实验室尿汞检查报告示4828 μg/L（参考值0～10 μg/L）；2016年3月4日血常规检查示白细胞计数16.99（109/L），↑，中性粒细胞百分比85.51％，↑，血红蛋白111g/L，↓。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）84 U/L，↑；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）84 U/L；白蛋白28 g/L；尿肌酐55.0 μmol/L；尿常规见微量白蛋白。2016年3月5日右足X线片示右小腿及右足背软组织致密影，见图13-10。入院后予以解毒排汞（二巯基丙磺酸钠针）、抗感染、护胃、消炎、维持电解质平衡、床边血液灌流等治疗。治疗后，患者生命体征渐平稳，因患者家属要求转院继续治疗，予以办理出院。出院诊断：重金属（汞）中毒。

3.某解放军区医院记载（住院号：XXX03）如下。入院、出院日期分别为2016年3月7日和2016年4月2日。因“右下肢红肿伴间断发热、咳嗽13天”入院。查体：神志清楚，精神差。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。右足背红肿，触之有明显疼痛感，红肿区皮温高于周围正常组织，红肿区见散在皮肤坏死，坏死区有少量脓性液体流出，右下肢胫前淤斑，右足各趾活动正常。入院后完善相关检查，3月8日血尿毒检示血汞浓度200 ng/mL，尿汞浓度980 ng/mg。3月10日患者在硬膜外麻醉下行右侧足背肿物切除术清创术+负压引流术+小皮片移植术+右侧大腿内侧取皮术。并给予驱汞、抑酸、保护重要脏器、局部清除毒物等综合治疗。出院情况：患者一般情况可，夜间伤口处疼痛，偶有咳嗽，无痰。向患者交代病情复杂，随时可能出现病情变化，需住院治疗，患者家属表示理解，坚持出院休养，予以办理出院。出院诊断：①汞中毒；②低蛋白血症；③中毒性肝损伤；④中毒性肾损伤；⑤电解质紊乱；⑥右足背肿物清除术清创术后，负压引流术后，右足背清创小皮片移植术后，右小腿皮下结节切除术后。

该院第二次住院（住院号：XXX04）记录如下。入院、出院日期分别为2016年4月2日和2016年5月11日。患者因“发现体内汞过量1个多月”入院。查体：神志清楚、精神差。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。入院后完善相关检查。血常规示血红蛋白119 g/L。肝肾功能示白蛋白37 g/L、钠150 mmol/L、谷草转氨酶14 U/L、肌酸激酶210 U/L、超敏C反应蛋白7 mg/L、低密度脂蛋白1.57 mmol/L。出凝血功能示D-二聚体定量647 ng/mL。肺泡灌洗液细菌培养见草绿色链球菌生长。尿常规示尿潜血定性2+。红细胞，高倍视野下9～10个。尿生化示尿肌酐16838 μmol/24 h、尿蛋白0.39 g/24 h、β2微球蛋白0.32 mg/24 h、α1-微球蛋白43.17 mg/24 h。肺泡灌洗液毒物检查示汞浓度0.11 μg/mL。4月10日左上臂X线片检查示左肱骨下段周围软组织多发金属致密影，见图13-11。左上臂异物涂片示纤维组织内见广泛脂肪坏死及化脓性炎症，伴组织细胞增生及小血管增生、充血、多灶间质出血，可见汞滴。于4月19日行肺泡灌洗术治疗，4月22日上午在臂丛神经阻滞麻醉下行左上臂异物取出术，并予以二巯基丙磺酸钠驱汞、营养神经、改善循环、抗感染等治疗。出院情况：患者仍有咳嗽，余无特殊不适。出院医嘱：①注意休息，避免再次接触毒物；②勤饮水，清淡低脂饮食；③伤口保持干燥，定期换药；④出院带药，二巯丁二酸胶囊、奥美拉唑肠溶片、甲钴胺、复方甘草酸苷片；⑤每周定期复查血常规、肝肾功能、血脂、尿生化；⑥一个月后再次住院行驱汞治疗；⑦不适随诊。

患者分别于2016年6月21日和7月20日，2016年8月17日和8月28日先后于该院住院行驱汞治疗。

【影像学资料】

【提出问题】

1.本案被鉴定人在早期为何被误诊为丹毒、脓毒血症？(https://www.daowen.com)

2.简述常见的汞中毒的入体途径，不同入体途径有何临床表现？

3.简述汞中毒后疾病的转归与预后。

4.该案件能否受理？若能受理，需提供哪些鉴定材料，鉴定时有哪些注意事项？

【涉及要点】

1.重金属中毒与临床上易混淆疾病的鉴别诊断。

2.重金属中毒的常见类型及临床表现。

3.重金属中毒机制、转归及疾病预后。

4.涉及重金属中毒的案例进行法医学鉴定时，鉴定时机、送检材料的审核原则及注意事项。

第二幕

简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。

【法医学检查】

日期：2016年8月30日。

被鉴定人神清，步行入室。查体：右足背部见6 cm×3.5 cm片状瘢痕，其间有部分皮肤瘢痕破溃未愈，见图13-12、彩图13-5；右小腿背侧中段分别见2 cm×2 cm、1 cm×1 cm的片状瘢痕及长2 cm的纵向条状瘢痕，右小腿远端见2.5 cm长纵行条状瘢痕，背侧中下段见长4 cm的纵向条状瘢痕，背侧中段见长3 cm的斜行条形瘢痕。左肘关节前侧见3 cm×0.5 cm纵行条状瘢痕。右足及踝关节稍肿胀，右踝关节活动尚可。自诉：目前感胸闷、咳嗽，时有手脚麻木。余无特殊不适。

【辅助检查】

某市职业病防治院2016年9月9日检验报告单如下。尿总汞4294.5 μg/g，肌酐35 μg/g（限值35μg/g）。某医院2016年10月13日肝肾功能检查报告单记载肝功能9项及肾功能4项测定结果均在正常范围。心脏超声报告单记载心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。2016年10月13日和2016年10月19日两次肺功能检查报告记载肺通气功能正常范围。

【影像学资料】

【提出问题】

1.汞中毒案例在法医鉴定查体时注意事项有哪些？鉴定时机是什么？

2.急性汞中毒和慢性汞中毒临床表现有何差异？

3.被鉴定人损伤程度、伤残等级应如何评定，依据什么条款？

4.被鉴定人急性汞中毒，目前状况如何，后续可能会遗留什么症状，法医鉴定时需要注意哪些事项？

【涉及要点】

1.重金属中毒案例中，法医鉴定时查体要点及注意事项。

2.重金属中毒的鉴定时机及评定原则（尤其注意重金属中毒案例中，被鉴定人预后）。

3.急性汞中毒和慢性汞中毒临床表现差异。