第四节 铊中毒
学习目标
掌握铊中毒的概念，急性、慢性铊中毒临床表现、法医学鉴定原则。
学习要点
1.铊中毒常见的入体途径、体内蓄积情况以及相应临床表现。
2.急、慢性铊中毒的临床表现特点。
3.铊中毒与临床易混淆疾病（急性感染性多发性神经炎、吉兰-巴雷综合征）之间的鉴别要点。
4.受理铊中毒案例时需要什么材料，法医学鉴定查体时注意事项、鉴定时机该如何选择。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《法医毒理学》《内科学》《实用肌电图学》等教材，《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD 0103005—2014）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等行业规范及文献、指南等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
被鉴定人周某（女，66岁）于2017年5月至2018年5月在家中间断食用购自某便利店、由一地下作坊制作的辣椒酱，渐出现双足疼痛、麻木及脱发增多现象，后发现同村十余名村民均出现类似情况，遂向公安机关报警，经检测，辣椒酱中含有重金属铊。因公安机关办案需要，委托对被鉴定人的损伤程度、伤残等级进行法医学鉴定。
【病例摘要】
某市职业病防治医院出院记录（住院号：XXX05）如下。入院、出院日期分别为2018年4月11日和2018年5月2日。因“双足疼痛、麻木16天，脱发2天”入院。查体：精神差，头发成片脱落，轻抹即随之而下。视野正常，口腔牙龈无红肿、流涎。双足部有脱皮及散在红色皮疹。口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音正常；腹未见胃肠型及蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无痛，肠鸣音可。四肢肌力、肌张力正常；伸手、伸舌无震颤，四肢痛觉正常，跟腱反射稍减退，膝反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。入院后完善相关检查。4月12日血气分析：二氧化碳分压46.00 mmHg（↑）、标准碳酸氢盐25.40 mmol/L（↑）、二氧化碳总量28.00 mmol/L（↑）。电解质：钾3.85 mmol/L，随机葡萄糖8.52 mmol/L（↑）。肾功能：尿素10.2 mmol/L（↑）。糖化血红蛋白：5.00％。血常规、肝功能、血脂、心肌酶、凝血功能未见明显异常。4月13日实验室检查：血铊46.2 μg/L，尿铊5096.6 μg/g。脑电图呈边缘状态。神经肌电图：左上肢呈周围神经源性损害。入院后予以血液净化驱铊，口服普鲁士蓝胶囊、二巯丁二酸胶囊协助驱铊，硫辛酸、鼠神经因子营养神经，还原性谷胱甘肽清除氧自由基，规律监测及静脉、口服补钾，奥美拉唑抑酸护胃、防治感染等对症支持治疗。治疗后血铊16.3 μg/L，尿铊333.1 μg/g，肌酐290.9 μg/g。患者病情好转出院，出院时情况：患者未诉明显双足疼痛、麻木，体力基本恢复。头发、胡须、体毛、阴毛目前无明显脱落，枕头上很少见脱发。无明显口周麻木、吞咽困难、味觉异常、腹痛等表现，无明显头痛、失眠。查体：头发稀疏，口腔牙龈无红肿、流涎，未见米氏纹。双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音正常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。跟腱反射正常，膝反射正常，四肢触痛觉正常。出院诊断：急性铊中毒；中毒性周围神经病。
该院第二次出院记录（住院号：XXX06）如下。入院、出院时间分别为2019年9月5日和2019年9月20日。因“四肢麻木、胀痛1年余入院”。查体：全身皮肤、巩膜未见黄染，全身皮肤未见出血点及淤斑；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，心音可；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛；双下肢不肿；四肢肌力、肌张力正常，图形、位置觉正常，双上肢触痛觉正常，双下肢踝关节以下触痛觉减退；伸手、伸舌无震颤，指鼻试验、跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性，膝反射、跟腱反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。入院后完善相关检查：肝肾功能、空腹血糖、心肌醇、电解质、血脂、尿常规、血常规未见明显。2019年9月7日神经肌电图：左上肢呈周围神经源性损害；脑电图呈边缘状态。入院后予以营养神经等对症治疗。出院情况：患者诉四肢麻木、胀痛，但能忍受，无视物模糊等其他不适。查体：全身皮肤、巩膜未见黄染，全身皮肤未见出血点及瘀斑；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；四肢肌力、肌张力正常，图形、位置觉正常，双上肢触痛觉正常，双下肢踝关节以下触痛觉减退，指鼻试验时伸手、伸舌无震颤，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性。膝反射、跟腱反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。出院诊断：①急性铊中毒；②中毒性周围神经病。
【讨论】
1.被鉴定人的哪些临床症状提示铊中毒？
2.急、慢性铊中毒的常见临床表现有哪些？可能的后遗症状是什么？
3.本案是否能够受理？若能够受理，需要提供哪些材料？鉴定时有哪些注意事项？
【涉及要点】(https://www.daowen.com)
1.铊中毒的临床特点。
2.急、慢性铊中毒的转归与预后。
3.重金属中毒的法医学鉴定时机、送检材料的审核原则及注意事项。
第二幕
简单复习上节课内容。
【法医学检查】
检查日期：2019年10月26日。
被鉴定人神清语晰，自行入室，检查合作。体表未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。自诉：目前感四肢麻木不适。余无特殊。
【辅助检查】
某鉴定中心2019年10月26日肌电图报告如下。检查项目：左、右大小鱼际肌；左、右胫前肌、腓肠肌。意见：右腓总神经支配肌呈轻度失神经损害，具体见图13-13及表13-1。
图13-13 双侧腓总神经运动传导速度
a.右侧腓总神经MCV（运动神经传导波幅明显降低）；b.左侧腓总神经MCV（正常）。
表13-1 2019年10月26日神经传导速度测定
【提出问题】
1.铊中毒案例在法医学鉴定查体时的注意事项有哪些？鉴定时机是什么？
2.被鉴定人周围神经症状和本次铊中毒是否直接相关？
3.被鉴定人损伤程度和伤残等级应如何评定，依据什么条款？
【涉及要点】
1.铊中毒的临床表现及预后。
2.铊中毒的法医学查体要点、鉴定时机及注意事项。
3.铊中毒评定原则及条款（需关注周围神经损伤遗留的症状）。
（杨欢欢 刘子龙）