颅脑损伤的成因推断
学习目标
掌握颅脑损伤（traumatic brain injury）的常见类型、损伤原因和成伤机制、临床表现及法医学致伤方式推断的基本原则。
学习要点
1.颅脑损伤的常见分类方法。
2.头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的类型、损伤原因、成伤机制及临床表现。
3.颅脑损伤法医学致伤方式推断的方法和注意事项。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《实用骨科学》《法医影像学》等教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《道路交通事故涉案者交通行为方式鉴定》（SF/Z JD0101001—2016）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年3月26日18时47分许，被鉴定人万某某（女，25岁）骑安琪儿牌电动车行至某市天仙公路交叉路口处，遇到两辆由北向南同向前后拖拽行驶的罐车，前一辆车（鄂D52XXX）的拖车牵引钩断裂，击损后一辆车（鄂D52YYY）的转向灯，钩子落地点距离电动车约3米远，被鉴定人随即倒地昏迷，之后二车均离开现场。当地交警部门为查明肇事车辆及被鉴定人的受伤原因，委托某司法鉴定中心对被鉴定人颅脑损伤的致伤方式进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某市第一人民医院入院记录（住院号XXX）如下。入院日期：2017年3月26日。主诉：头部外伤昏迷2小时。现病史：患者约2小时前骑电动车摔倒在马路上（具体原因不详），伤及头部，当时昏迷，头部出血不止，被路人发现后呼叫120送入院。患者伤后昏迷，未进食，大小便未解。头部CT扫描结果：右颞枕叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅内多发积气；枕骨、右颞顶骨、左顶骨多发骨折；头皮血肿，见图14-1。专科情况：神志浅昏迷，呼吸平稳，GCS评分为5分，双侧瞳孔不等大，左侧D=3 mm，右侧D=2 mm，对光反射消失，双侧眼球左侧同向凝视，右侧外耳道见不凝血液流出。右枕部见头皮约7.0 cm裂口，创缘不规则，可见骨片及脑组织，活动性出血。颈软，双肺呼吸音粗，胸廓对称，双侧胸廓压痛（-），腹部平软，无移动性浊音。四肢无明显骨折征，病理征未引出。初步诊断：脑干损伤，右颞枕叶多发脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，开放性多发性粉碎性颅骨骨折，脑脊液右耳漏，颅腔积气，头皮挫裂伤，头皮血肿。
【影像学资料】
图14-1 2017年3月26日、27日颅脑CT片
【询问笔录摘要】
1.肖某（鄂D52XXX罐车驾驶员）在2017年3月27日接受公安机关询问时称：……（事发当时）我在准备通过天仙公路交叉路口附近的红绿灯时，我后面的车一脚急刹，我感觉钢绳断了。我当时就停了下来，到处找，最后发现钢绳飞到后车的左边……钩子没有找到……
2.杨某（鄂D52YYY罐车驾驶员）在2017年3月27日接受公安机关询问时称：……晚上六点四十几分，我开车行驶到天仙公路交叉路口时，在路口的西北近公路西边倒有一妇女和一辆电动车，路口有一临时交通指挥灯，我车和拖带我的车等到指挥灯绿灯时，前车起步带我车向左转弯，就听砰的一声响发现前车带我的钢绳断了，钢绳向我车的左侧弹回打坏了我车左转向灯，我立即按喇叭肖师傅才停车，之后我仔细一看发现肖师傅车的后挂钩断了，我们找了一会儿没找到挂钩……电动车和妇女在我车后面，横距5～6米或6～7米……
3.万某（被鉴定人哥哥）在2017年3月28日接受公安机关询问时称：……我到现场时看到她（指被鉴定人）事发时所驾的两轮电动车头北尾南向左倒在东环线西边，距西边还有两米多远，电动车以西40～50 cm间有一摊血迹，在电动车以北偏西3～5米处我捡到一牵引钩和一枚螺杆，该杆已断裂……当晚10时左右，我第二次去现场查看情况时，即在电动车（血迹）以北偏西3～5米处捡到车辆牵引钩和断裂的螺杆……
【痕迹鉴定摘要】
某司法鉴定中心2017年4月12日出具的鉴定意见如下。
1.通过痕迹技术勘验，没有充分的证据证明鄂D52XXX重型特殊结构货车和鄂D52YYY重型特殊结构货车与安琪儿牌电动车发生过车体的接触。
2.通过整体分离痕比对，认定“3·26”交通事故现场提取的一枚大型车辆牵引钩（含一枚折断的螺杆）系鄂D52XXX重型特殊结构货车的右纵梁后端外侧缺失的牵引钩。
3.事故发生形态：鄂D52XXX重型特殊结构货车用钢绳牵引鄂D52YYY重型特殊结构货车由北向南行至事发路口左转，因在路口起步的拖拽中造成鄂D52XXX重型特殊结构货车右纵梁后端外侧缺失的牵引钩断脱（铆接螺杆折断），造成崩弹的牵引钩或钢绳击打路口由西向北左转的安琪儿牌电动车骑车人头部右侧，以致安琪儿牌电动车失衡左倒。期间，往左崩弹的钢丝绳还将鄂D52YYY重型特殊结构货车驾驶室左前角的转向灯击破。(https://www.daowen.com)
【提出问题】
1.根据现有病历和影像学材料，被鉴定人能认定哪些颅脑损伤？请分析头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的部位、特点、类型，哪些是冲击伤？哪些是对冲伤？
2.被鉴定人颅脑损伤的临床表现是什么？需做哪些辅助检查才能明确诊断？
3.交通事故致伤方式的鉴定需满足什么条件？委托单位应提供哪些材料？
【涉及要点】
1.闭合性颅脑损伤案例的临床特点。
2.不同类型颅骨骨折（线形骨折、粉碎性骨折、孔状骨折）的影像学特征。
3.不同类型颅内血肿（硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿）的影像学特征。
4.冲击性、中间性、对冲性脑挫伤的特点及影像学特征。
5.头部冲击伤、头部对冲伤的概念和特点。
6.交通事故后涉及颅脑损伤致伤方式鉴定的案件法医学鉴定时送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2017年4月11日。
鉴定检查时委托方、被鉴定人万某某家属均在场，确认送检病历、旁证材料及影像片无争议后，鉴定人详细告知鉴定有关程序并签署了鉴定风险告知书。
被鉴定人卧于病床上，神志淡漠，言语表达不清，检查欠合作，一般情况可。查体：右眼眶周紫红色皮下出血，右眼对光反射灵敏，左眼对光反射迟钝。右耳后可见青紫色皮下出血，外耳道见陈旧性血痂。右颞枕部见长6.0 cm、1.5 cm两处不规则条状瘢痕，右颈部见长6 cm纵行条状陈旧性擦挫伤，见图14-2、彩图14-1。心肺腹（-），四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。余无特殊。
图14-2 鉴定时法医学活体检查所见（彩图14-1）
【提出问题】
1.被鉴定人进行法医学检查时应重点检查哪些方面？
2.根据头部影像学资料，判断被鉴定人的头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的部位、类型、形态特征，明确头部有无冲击伤和对冲伤，再根据生物力学原理分析被鉴定人各种颅脑损伤的损伤机制。
3.结合案情调查材料和车辆痕迹鉴定意见，推断本案被鉴定人颅脑损伤的致伤方式。
【涉及要点】
1.颅脑损伤致伤方式的法医学鉴定原则。
2.头部冲击伤和对冲伤的原因和成伤机制。
3.不同类型颅脑损伤影像学资料的评判要点。