左下肢瘢痕的测量
学习目标
掌握皮肤瘢痕的概念、常见分类方法、各类瘢痕的病理特点、损伤原因和机制、法医学检查及瘢痕测量的方法、法医学鉴定原则。
学习要点
1.皮肤瘢痕的概念。
2.皮肤瘢痕的常见分类方法和病理特点。
3.皮肤瘢痕的损伤原因和机制。
4.皮肤瘢痕的检查与测量方法。
5.皮肤瘢痕的法医学鉴定要点及原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等行业规范及其他相关的文献资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生掌握的情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年10月7日17时许，被鉴定人丁某某（男，13岁）放学回家步行至某市便民菜市场门口的公交站附近时，因与同伴嬉戏打闹误入行车道，不慎被背后停靠过来的公交车撞倒，并卷入车下拖行约5米，致左下肢严重受伤。后被送至某市中心医院救治3个月，2019年再次住院取出内固定装置，现左大腿遗留大片瘢痕。因理赔处理工作需要，由某市公安局交通警察大队委托根据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人的伤残等级及后期治疗费用进行鉴定。
【病历摘要】
某市中心医院出院记录（住院号：XXX01）如下。入院、出院日期分别为2017年10月7日和2018年1月9日。因“车祸伤后左下肢疼痛、出血半小时余”入院。入院查体：血压86/56 mmHg，心律78次/分，神清，精神差，颜面及巩膜、唇部颜色苍白，四肢湿冷，左下肢自大腿下1/3段至踝上8 cm撕裂，全层皮肤脱套，肌肉裸露，污物残留，活动性出血，部分皮肤挫伤严重，肤色较暗，无明显骨擦音及骨擦感，左足背肿胀，畸形，跖趾关节处弹性固定，按压漂浮感，局部压痛，左下肢活动障碍，浅感觉减退，足背动脉搏动较弱。左足CT平扫+三维重建示左足第2、3楔骨骨折，第2楔骨半脱位，并周围软组织肿胀，左足第5跖骨基底部骨折，左侧胫、腓骨远端骨折，无明显移位，见图13-1。入院后急诊行左下肢伤口清创+原位植皮+人工皮覆盖术，术后给予抗感染、抗休克、预防破伤风、促骨折愈合、消肿、改善微循环等综合治疗。10月16日行左小腿伤口清创+更换人工皮覆盖术+左足第2、3楔骨骨折、脱位切开复位内固定术，术后予以预防感染治疗，复查左足X线片：左足第2、3楔骨骨折钢板内固定术后，骨折复位良好，内固定佳。10月24日行左下肢伤口清创术，术后予以伤口换药、抗感染治疗。出院诊断：失血性休克，左下肢皮肤脱套伤，左胫、腓骨远端骨折，左足第2、3楔骨骨折并脱位，左足第5跖骨基底部骨折。出院情况：患者左下肢各创面均已愈合，创面瘢痕增生明显，无明显分泌物，无异味，左足伤口敷料干燥，伤口清洁，皮肤不红，皮温不高，无明显异常分泌物，愈合良好，左下肢各关节屈伸活动可，左足末梢血运正常、左小腿浅感觉减退。出院医嘱：不适随诊，定期门诊复查，建议一年后来院取出内固定物。
该院第二次出院记录（住院号：XXX02）如下。入院、出院日期分别为2019年1月16日和2019年1月29日。因“左足楔骨骨折内固定术后15个多月”入院。查体：神清，左膝部及小腿见大片增生性瘢痕，左足背内侧可见纵行长约6 cm陈旧性手术瘢痕，局部无红肿、发热及破溃，左踝及左足各趾活动可，患肢末梢血循环、感觉及运动可。复查左足正斜位X线片示骨折已愈合，内固定良好，见图13-2。入院后完善相关检查，于2019年1月18日行左足楔骨内固定装置取出术，术后给予对症支持治疗。出院诊断：取出内固定装置（左足楔状骨骨折术后），左小腿瘢痕增生。出院情况：左足背伤口对合良好，局部无红肿热及积液，无渗血及渗液，无畸形及异常活动，左膝、左踝及左足各趾活动可，自诉左小腿多处瘢痕瘙痒不适。
该院2019年3月17日皮肤科门诊病历记载如下。左小腿车祸外伤后一年余，遗留大片瘢痕，伴瘙痒。查体：左大腿下段至左小腿见约30 cm×40 cm的片状增生瘢痕。初步诊断：外伤性瘢痕增生。处理：瘢痕灵，必要时，建议整形手术治疗，预计相关治疗费用156000元。
【影像学资料】
图13-1 入院时左足部CT片
图13-2 内固定复位术后复查左足部X线片
【提出问题】
1.结合病历材料及影像资料，本案例涉及哪些损伤？
2.体表皮肤瘢痕形成的机制是什么？请简述皮肤瘢痕的常见分类方法。
3.请归纳各类皮肤瘢痕的病理特点及临床治疗原则。
4.根据现有送检材料，本案例能否受理？这类案例受理时应注意哪些问题？
【涉及要点】(https://www.daowen.com)
1.骨折的影像学特征及判读，骨折及体表损伤的认定。
2.体表瘢痕形成的机制及分类方法。
3.各类皮肤瘢痕的病理特点。
4.皮肤瘢痕的法医学鉴定时机及送检材料的审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年7月4日。
被鉴定人神清语晰，自行入室，检查合作。身高176 cm，体重53 kg，单掌面积20 cm×10 cm，左大腿上段内侧见5 cm×1.8 cm斜行小块状瘢痕（取皮区），色暗红，质稍硬，左大腿下段至左小腿中下段见大片状瘢痕，范围为43 cm×32.5 cm至43 cm×35.5 cm，挛缩、增生，触之质硬，色暗红，左足背见长4 cm纵向条状手术瘢痕，局部软组织轻度肿胀，见图13-3、彩图13-1。左膝关节、左踝关节活动在正常范围。经三维扫描测量左大腿下段至左小腿中下段瘢痕面积总和为1223.0 cm2，见图13-4、彩图13-2。自述：左小腿麻木感。
嘱复查左足部X线片，结果见图13-5。
【影像学资料】
图13-3 左大腿下段至左小腿中下段大片状瘢痕（彩图13-1）
图13-4 左下肢三维扫描重建模型（彩图13-2）
图13-5 鉴定时复查左足部X线片
【提出问题】
1.本案例涉及的法医学检查内容有哪些？有哪些注意事项？
2.本案例哪些瘢痕可认定？简述该案例瘢痕的特点及瘢痕认定的原则。
3.简述测量各类瘢痕面积或长度的基本方法。
4.瘢痕面积占体表面积比例的计算方法有哪些？
5.查阅相关书籍及文献资料，复杂瘢痕（如面积较大、形状不规则、表面曲率大或跨区域等情况）长度或面积的测量，有哪些方法和技术？简述这些方法的优缺点。
6.被鉴定人的伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.骨折、关节活动度、体表瘢痕的法医学检查内容及查体要点。
2.瘢痕认定的原则及伤病关系的判定。
3.各种形状瘢痕的测量方法及操作要点，涉及复杂瘢痕的测量方法。
4.瘢痕面积占体表面积比例的计算方法，成人与儿童计算方法的区别。
5.体表瘢痕的伤残等级鉴定及注意事项。