颈部包块穿刺术后的医疗纠纷
【基本案情】
被鉴定人刘某某（女，47岁）于2017年8月21日因“颈部肿块十余天”到某大学附属医院门诊就诊，2017年8月23日，门诊给予颈部包块细胞学穿刺检查，穿刺时刘某某自感左上肢疼痛麻木、左肩部疼痛；2017年9月3日到当地医院住院治疗5天；2017年9月8日因左上肢不适转入行穿刺手术的医院继续治疗，2017年10月25日行左臂丛神经探查修复术。
患方认为某大学附属医院在诊治过程中存在医疗过错，起诉至某市人民法院。法院因审理案件需要，委托本鉴定所进行医疗损害司法鉴定。鉴定事项：①某医院的医疗行为是否存在过错；②医疗行为与损害后果间有无因果关系及责任程度；③损害后果的伤残等级。
【资料摘要】
某大学附属医院2017年8月21日的门诊病历记录如下。主诉：颈部肿块十余天。彩超提示左侧颈部可探及少许淋巴结，未见明显肿大。8月23日行穿刺细胞学检查，细胞病理学诊断示两次穿刺镜检见部分血液成分及纤维成分。术后患者诉左上肢疼痛、麻木，伴左上肢活动受限。处理：抗感染、止痛对症治疗。
该院9月3日CT检查：①C4～5、C5～6、C6～7椎间盘突出；②颈椎骨质增生；③左肩关节未见明显异常；④左肱骨未见明显异常；⑤左臂丛神经内侧束、外侧束、后束与左侧腋动脉之间脂肪间隙模糊，考虑局部炎症可能。
该医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2017年9月8日和2017年12月14日。因“左上肢麻木、疼痛17天”入院。查体：左上肢肌力4级，感觉减退，右上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，双病理征（-）。入院后给予营养神经、激素等对症治疗。9月10日臂丛神经成像报告示：左侧锁骨上窝异常信号，考虑为局部软组织肿胀；左臂丛神经中近端C7、C8神经根信号改变及远段形态、信号改变。10月15日颈部MR示：左臂丛干、股部略显增粗、毛糙，左臂丛神经内侧束、尺神经明显增粗，桡神经、正中神经增粗，右臂丛神经未见明显异常；左侧肩关节积液。10月20日肌电图报告示神经源性病损。10月25日行左臂丛神经探查修复术。出院诊断：左臂丛神经损伤。
2018年3月28日上海某医院肌电图检查报告记载：左臂丛神经部分损伤累及上中下干，尤以中下干损伤为重；副神经、膈神经功能可。
【鉴定过程】
（一）简要过程
接受鉴定委托后，鉴定人对送检材料进行了文证审查，2019年3月21日组织医患双方当事人参加听证及专家咨询会，会上向医患双方报告了本案鉴定人员及鉴定相关事项及风险，医患双方陈述了各自意见，并回答了鉴定人员及临床专家的提问。
（二）医患双方观点
1.患方认为：①颈部穿刺未告知、未签知情同意书。②由于颈部结构复杂，重要血管、神经及脏器组织富集，进行相关操作时应在有影像技术辅助的手术室进行。医方门诊行左侧颈部肿块穿刺活检存在违反医疗常规和未尽到基本注意义务的过错。③医方在门诊行左侧颈部肿块穿刺活检后，就应当判断发生了神经损伤，但门诊医生未予以重视，未如实告知患者实际情况，也未转住院进一步抢救治疗；多次肌电图检查报告证实存在左臂丛神经损伤的损害。
2.医方认为：①患者因颈部肿块就诊，有穿刺指征，有病变基础；②严格按照操作程序进行穿刺；③细胞学穿刺属于微创手术，未见引起臂丛神经损伤的文献报道；穿刺不太可能引起如此严重的后果；患者目前的症状是其自身的基础病变，也可能与患者在院外的治疗有一定的关系；④知情同意书签了，但目前已无，我们不做长期保存。(https://www.daowen.com)
（三）法医学检查
被鉴定人神志清楚，自行入诊室，对答切题，一般情况可。左锁骨上窝处见一8 cm手术瘢痕；左锁骨上窝处有一约2 cm×3 cm包块，质地较硬，无活动度；按压包块时感左手发麻，左上肢肌力4级；左手握拳活动稍受限；左肩关节活动度为能屈90°，伸10°，外展30°，内收0°，外旋90°，内旋30°；右肩关节活动度为能屈135°，伸75°，外展120°，内收45°，外旋90°，内旋75°。诉左手麻木、疼痛和左肩关节活动受限。
【提出问题】
1.简述颈部重要解剖结构（颈总动脉、颈外动脉、颈外静脉、锁骨下动脉、臂丛）的体表投影及常用穿刺点。
2.颈部包块的可能原因是什么？包块穿刺可能会引起哪些损伤？
3.上肢周围神经损伤的诊疗原则是什么？
4.被鉴定人左上肢麻木的原因有哪些？是否与穿刺有关？现有材料中的证据是什么？如院方存在过错，试分析与被鉴定人损害后果的参与度。
5.对被鉴定人进行伤残评定时，是应该按照单肢瘫、四肢重要神经至肌群肌力下降评定，还是按照肩关节功能丧失程度评定？
【涉及要点】
1.颈部包块诊疗的临床路径。
2.周围神经损伤的诊断和治疗原则。
3.周围神经损伤的伤残评定。