二、糖尿病

二、糖尿病

糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身性疾病。2011年国际糖尿病联盟主席穆班亚指出：中国人群发病率约6％～7％，超过世界平均水平6.4％。糖尿病引起的眼部并发症很多，包括糖尿病视网膜病变（DR）、白内障、晶状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。其中DRP是糖尿病最严重的并发症之一，其发生率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关。

（一）糖尿病性视网膜病变（DR）

视网膜微循环异常是DR的基础。在病变早期，一般无眼部自觉症状。随病变发展，可引起不同程度的视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动以及视野缺损等症状，最终可失明。

1.分类

（1）单纯性（非增殖性）DR：主要表现：①微动脉瘤，是临床上最早出现的比较确切的DR体征。位于视网膜内核层，小圆点状，常先出现于眼底后极部，尤其在黄斑区，多分布在颞侧。②视网膜内出血，位于毛细血管静脉端，视网膜深层，呈圆形斑点状或火焰状。③硬性渗出，位于视网膜内丛状层和内核层之间。呈蜡黄色点片状，边界比较清楚。最常见于后极部。硬性渗出环的中心含有微动脉瘤。累及黄斑部时可出现大片星芒斑。黄斑部的硬性渗出也是影响视力的重要原因。④视网膜水肿，初期水肿位于外丛状层和内核层之间，进一步累及内丛状层和神经纤维层，最后达视网膜全层。临床上表现为视网膜肿胀变厚，呈不透明外观，黄斑水肿表现为囊样，荧光血管造影能清楚显示黄斑拱环扩大。

随病程和视网膜缺血的发展，血管变化更为明显，如静脉呈串珠状或腊肠状，动脉变窄类似于分支动脉阻塞；出现棉绒斑；视网膜内微血管异常；这些预示将有新生血管形成，因此也称为增殖前期DR。

（2）增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）：最主要标志是新生血管形成，可发生在视盘上或其附近，也可在视网膜，主要沿血管弓生长。新生血管位于视网膜表面，多数突出于内界膜之外与玻璃体接触。表现为视网膜大血管附近卷曲的细血管网。在多数患眼，没有玻璃体后脱离，新生血管与玻璃体皮质相粘连，并长入玻璃体，其周围有纤维增生。这种粘连和新生血管膜收缩，能引发牵拉性视网膜脱离。新生血管还是引起出血的主要原因，包括视网膜前出血和玻璃体出血。

中度或重度的视盘新生血管，伴或不伴有玻璃体出血；轻度视盘或盘周新生血管，伴有玻璃体出血或视网膜前出血，也是PDR的高危因素。下面列出了DR分期标准（表11-1）。

2.治疗

（1）单纯性DR早期，应每年做眼科检查。尽量控制好血糖水平及糖尿病的并发症。对有广泛视网膜缺血以及增殖前期病变，应积极进行眼科治疗，采用局部视网膜光凝治疗。光凝的基本作用是将缺血区和视网膜中周部需氧量最高的外层视网膜灼伤成瘢痕，使后极部及内层得到较多氧的供应，防止因缺血而产生血管内皮生长因子。对黄斑水肿可采用格栅样光凝。

（2）对PDR的治疗可采用：①广泛视网膜光凝术，但已有广泛新生血管膜或牵拉者，效果有限。②手术治疗，采用玻璃体手术或眼内光凝等技术，治疗新生血管膜引起的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离，以及对光凝无效的慢性黄斑水肿。手术后应补充视网膜光凝，以挽救视力。(https://www.daowen.com)

（二）糖尿病性白内障

参阅晶状体病。

（三）屈光不正

血糖升高时，患者由正视可突然变成近视，或原有的老视症状减轻，发病机制为血糖升高使房水渗入晶状体，晶状体变凸，屈光度增加。血糖降低时，又可恢复为正视眼，或阅读时又需要戴老花镜。

（四）虹膜睫状体炎

虹膜睫状体炎多见于青少年性糖尿病。

（五）虹膜新生血管和新生血管性青光眼

糖尿病虹膜新生血管的发生率为1％～17％，而在PDR可高达65％。原因是广泛的视网膜缺血，诱发血管内皮生长因子，刺激虹膜及房角新生血管产生。表现为虹膜上出现一些细小弯曲不规则的新生血管，多位于瞳孔缘，并发展到虹膜周边部。房角的新生血管阻塞小梁网，或产生粘连，引起继发性青光眼。

（六）眼球运动神经麻痹

糖尿病是其常见原因，可出现眼外肌运动障碍和复视。一般可逐渐恢复。