二、术前分期

一经发现结直肠癌肝转移后，建议患者在进行任何化疗计划前先接受全面的分期，并且其分期评估及治疗计划应由一支多学科专家队伍协商制订。单一影像学技术运用于术前分期各有利弊，但目前对影像学技术的最优选择和采用的顺序已有共识。在结直肠癌肝转移中，影像学技术通常是互补的，且常采用多种影像学检查方式。

（一）计算机断层扫描（CT）

CT是所有患者诊断肝转移瘤的标准检查。应常规使用静脉注射碘对比剂。通过对比剂在肝循环的不同时期，肝病灶强化特征不同来协助肝脏病变的诊断。在门静脉期，正常肝实质通常明显强化而肝转移灶（转移灶以肝动脉供血为主）表现为相对低密度的乏血供病灶。较小的肝转移灶，动脉期显像可见微弱的边缘强化。延迟期显像在注射对比剂4～5 min后观察。延迟期显像有助于鉴别转移瘤与肝良性病变，特别是血管瘤。虽然CT是一种标准检查，但它也有局限性，包括辐射剂量较高以及对小于1 cm病灶的检测和分辨敏感度低。

（二）磁共振成像（MRI）

MRI是一种检测和分辨肝脏病变的高效成像方式，不需要电离辐射即可很好地区别病灶与肝组织。典型的CRLMs在T1加权成像表现低信号，并在脂肪抑制T2加权成像表现为中等强度信号。最常用的MRI对比剂钆，其功能类似于在CT检查中所使用的碘对比剂。肝特异性对比剂，如超顺磁性氧化铁、钆塞酸和锰福地吡三钠不会被结直肠癌肝转移病灶摄取，所以有助于CRLMs的检测。这些对比剂对于分辨小的病灶或者其他影像学检查方式难以确定的肝脏病变有特殊价值。

虽然MRI的优点显而易见，但也有一些局限性。MRI对于检测腹膜和胸部的肝外病变灵敏度较低，并且比增强CT要花费更长的时间。MRI还有一些禁忌证，包括植入心脏起搏器、植入式心脏除颤器、人工耳蜗植入和有金属异物的患者。然而，它可以安全地用于对碘对比剂过敏的患者。

（三）正电子发射断层成像（PET）(https://www.daowen.com)

PET已成为评估CRLMs的重要诊断工具。结直肠癌病灶通常代谢活跃，因此其葡萄糖摄取要高于癌旁的正常组织。此检测手段，特别是联合CT检测时，具有较高的敏感性。PET-CT通常用于CRLMs的术前评估，通过检测是否存在不可切除的肝外病灶来排除手术禁忌。有时PET-CT难以鉴别恶性病灶与感染或手术引起的炎症等代谢活跃的非肿瘤性组织。黏液性结直肠癌病灶因为葡萄糖摄取降低，有时也难以通过PET-CT来诊断。此外，PET-CT的劣势还包括其高昂的费用及对于小于1 cm的病灶的敏感性较低。

（四）经腹腔镜肿瘤分期

因为放射学的进步和手术切除标准的变化，经腹腔镜分期的作用已经发生了改变。然而，经腹腔镜分期可能有助于诊断常规放射技术难以发现的不可切除的腹膜病灶。

腹腔镜诊断不可切除病灶的概率为6％～36％。6％～16％的患者因为既往手术形成粘连，而不能进行经腹腔镜分期。一项研究表明，经腹腔镜分期对于临床风险评分（CRS）较高的患者有更大的价值。CRS评分范围为0～5分，基于以下指标：原发肿瘤淋巴结阳性，肝切除术前癌胚抗原（CEA）大于200 ng/mL，肝肿瘤多于1个，肝肿瘤直径大于5 cm和无瘤间歇期短于1年。Memorial Sloan-Kettering癌症中心的一项研究表明，CRS评分0～1分的患者中，只有4％是不可切除的，并且没有一个在术前腹腔镜被确定为不可切除；评分为2～3分的患者中，21％的病灶是不可切除的，而且其中只有一半是被腹腔镜发现的（11％的概率）；概率最高的在评分为4～5分组，腹腔镜的诊断率是24％。

随着影像学的研究进展和可切除病灶概念的不断扩大，经腹腔镜分期的价值已较之前降低，因此即使在部分高危个体的诊断中，经腹腔镜分期有一定作用，但对全体患者常规使用是不合理的。