八、肝靶向治疗

（一）肝动脉灌注化疗

肝门静脉血流供应肝实质而动脉血流供应转移灶的血供特点，促使产生了只输注肝的化疗理念，从而增加转移灶暴露于药物作用同时减少全身用量及非靶向性不良反应。最初，研究兴趣集中在肝动脉灌注化疗（HAIC）作为全身化疗的替代。在剖腹手术中行肝动脉插管，通过导管用微量泵灌注化疗药物。Mocellin等发表的meta分析指出，没有证据支持HAIC可代替全身化疗在不可切除结直肠癌肝转移中的治疗作用。目前，研究热点集中于使用HAIC联合全身化疗来使药物对肝主要病灶的效应最大化。

（二）药物洗脱微球TACE

药物洗脱微球（DEB）是由聚乙烯醇（PVA）水凝胶制备的载有药物（通常是伊立替康）的可压缩微球。药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）比简单给药的HAIC具有理论上的优势（结合化疗和栓塞）。约10％的患者出现常见的不良反应，包括栓塞后综合征，其特点是腹痛、发热及肝功能检查的一过性升高。

（三）选择性体内放疗

选择性体内放疗（SIRT）是经由肝内动脉植入含钇-90（90Y）的微球给予的放射治疗。90Y是绑定在树脂微球，经由动脉栓塞选择性地呈递至肿瘤的一种高能量的发射β粒子的放射性核素。因为90Y的半衰期是2.67天，94％的辐射剂量在治疗后11天内发出。

对于特定患者，放疗栓塞能使肝转移灶降级，而使包括消融在内的进一步治疗成为可能。对于难治性CRLMs患者也有令人鼓舞的结果报道。多达1/3的患者出现SIRT的并发症，包括短暂腹痛、发热、嗜睡和恶心。胃十二指肠溃疡已有报道，并且能通过细致的操作避免Y-90微球反流进入胃肠血管而避免。

对比不可切除的单纯肝或者肝为主病灶的结直肠癌患者，使用全身FOLFOX化疗联合或不联合SIRT治疗的Ⅲ期随机FOXFIRE试验正在招募，该研究将有助于阐明SIRT在CRLMs诊治中的作用。

（四）CRLMs的消融治疗(https://www.daowen.com)

消融治疗有多种形式。由于并发症的高发生率或疗效欠佳，冷冻疗法、激光热疗和乙醇注射正在逐步减少。与过去的消融技术相比，射频消融（RFA）和微波消融（MWA）有显著优势并且越来越普及。然而，相比于手术，消融治疗的确切作用仍不够清楚。最近，美国临床肿瘤学会（ASCO）指南强调了消融后总生存期和局部复发率的巨大差异，因缺乏充足的数据支持，建议仍将手术切除作为可切除病灶的治疗方式金标准。

尽管有这些顾虑，但是消融作为切除的辅助手段还是有一定作用的。转移灶体积小，但患者不适合接受肝切除时应考虑消融。此外，肝转移较局限，但是没有足够的肝体积进行切除的患者也应考虑。

消融联合全身化疗治疗不可切除的肝病成为研究热点。EORTC 40004（CLOCC）试验对比全身化疗与化疗联合RFA治疗不可切除的转移性结直肠癌肝转移的初步结果提示，联合治疗组更具有优势。这项试验的最终结果令人期待。

（五）射频消融

RFA是最广泛使用的消融技术，它依赖直流输电通过组织以产生热能，从而达到病灶消融目的。病灶大小增加导致对电流的抗性指数增加，因而限制了有效消融区的大小，故病灶大于3 cm的患者局部复发和生存期缩短的风险增加。

（六）微波消融

MWA是为了克服一些RFA的局限性而设计的。电磁波不需要直接的电流传导即可使组织内水分子振荡，从而产生摩擦和热能引起细胞死亡。MWA提供更高的瘤内温度、更大的肿瘤消融体积和更快的消融时间，以及无论组织类型和水分含量的统一消融体积，从而更好地预测消融体积。尽管如此，MWA后报道的局部复发率为5％～13％，且主要并发症发生率为3％～16％。