避免损伤的技术

减少胆囊切除术中胆总管损伤的技术已经有很多。经验不足、解剖变异和炎症被认为是主要的危险因素。然而，在一项对252例腹腔镜胆道损伤病例的分析中发现，97％的失误主因是视觉感知错觉，而技术失误仅占损伤的3％。

胆道解剖的正确辨识在避免肝外胆管损伤中发挥着至关重要的作用。解剖分离Hartmann袋时应紧贴胆囊，从胆囊和胆囊管的交界处开始，然后继续分离外侧淋巴结。胆道和肝动脉解剖存在诸多变异，因此在结扎前，务必要熟悉胆囊三角内的所有结构。Couinaud发表的胆道解剖学研究显示，25％的右肝管直接汇入肝总管。有时候，该解剖结构可能会在肝外继续走行，从而进一步增加胆囊切除术的风险。肝右动脉也可能穿过这一区域。所有的结构都应追溯到胆囊以尽量减少损伤。

Calot对胆囊解剖的最初描述为：由胆囊管、肝总管和其上缘的胆囊动脉所形成的一个三角形。为了更好地显示解剖结构，应从胆囊动脉上方游离到肝。胆囊三角内应避免扩大分离，因为这可能导致肝总管侧壁热损伤。此外，这一区域的动脉出血不应盲目地灼烧或剪断。大多数出血可以使用腹腔镜镊将Hartmann袋压在出血点上，而在数分钟内控制出血。在开腹胆囊切除的年代，很多人主张在胆囊管与肝总管的汇合处完整切除胆囊管，以免发生胆囊管残端综合征。然而，无论是否实施透热疗法，在肝总管附近扩大清扫，都可能因肝总管错综复杂的血供受损而导致缺血性狭窄。

许多作者认为术中胆管造影对避免胆道损伤十分重要。Fletcher等报道使用术中胆道造影可以将胆管损伤降低2倍，在一些复杂病例中则可降低8倍。Flum及其同事对美国的医疗保险数据库进行了回顾性分析，检索到7911例胆囊切除术后胆总管损伤患者。在校正了患者及外科医师各自因素后发现，不使用术中胆管造影的胆道损伤相对危险度是1.49。在对术中胆管造影进行成本分析之后发现，由经验不足的医师施行高风险手术时，常规胆管造影被认为极具成本-效益。(https://www.daowen.com)

遗憾的是，许多术中胆管造影片被错误解读，还有一些损伤被遗漏。尽管这种情况因现代C臂成像系统的使用而明显减少，但在已报道的胆道损伤中，仅有6％～33％的术中胆管造影片得以正确解读。为正确辨识胆道系统的近端解剖，右侧肝管/管道断面和左侧肝管都应该显像。在行内镜下括约肌切开术时，对比剂会先期流入十二指肠，此时患者可能需要采取头低脚高位，以利于肝内胆管对比剂的充盈。如果解剖不清，不应在疑似胆囊管的近端放置夹子，以免误伤肝总管。

当胆囊三角因周围炎症而导致解剖困难时，为安全起见，应行逆行胆囊切除术。尽管如此，因为肝右动脉和肝总管可能与炎性胆囊紧密相连，故仍需要仔细分离以免损伤。