四、临床表现

四、临床表现

（一）早期胆管损伤

1.胆漏

胆漏多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的患者，或是发生胆总管残端漏的患者。由于术中麻醉、手术创伤打击，患者的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小、胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。术后患者出现胆汁性腹腔积液，腹腔引流管有胆汁样液体流出。若合并感染，表现为胆汁性腹膜炎。腹腔引流管内引流出胆汁，需与来自胆囊床上的小的副肝管损伤相鉴别。小的副肝管损伤一般胆漏3～5天即可自行停止，而胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长。若引流管放置不当，引流失败，患者多出现腹膜炎、肠麻痹，重者出现腹腔脓肿。

2.阻塞性黄疸

早期出现的进行性加重的黄疸多见于胆总管或肝总管的部分或完全结扎或缝扎。患者常感到腹上区不适，小便呈深黄色。

3.胆总管十二指肠内瘘

一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色混浊絮状物，有时甚至出现食物残渣。T形管引流量多达1000～1500 mL。患者常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。

4.感染

胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染，出现腹痛、发热、黄疸等症状。胆漏患者继发感染后也引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。

（二）晚期胆管狭窄(https://www.daowen.com)

晚期胆管狭窄症状往往出现于首次手术后的3个月到1年。常常被误认为肝内残余结石、肝炎、毛细胆管炎等。临床上有以下几种征象。

1.反复发作的胆道感染

晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联征。经抗生素治疗后好转，但由于病变基础仍存在，经常复发。许多患者被认误诊为肝内残余结石。

2.阻塞性黄疸

胆管狭窄是一种渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄，出现阻塞性黄疸，并渐进性加重。伴发结石、感染时症状更加明显。

3.胆汁性肝硬化

由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，患者因胆管内压力过高，胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生，肝组织变性坏死，最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。临床上出现肝脾大、腹腔积液、黄疸、肝功能损害、凝血机制障碍及营养不良等。有时患者尚可出现因食管胃底静脉曲张而引起的上消化道大出血。

4.胆管结石

胆管狭窄造成的胆汁淤积，反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。已经形成的结石又常引起梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，导致胆管结石反复发作。