四、辅助检查
（一）实验室检查
肿瘤相关抗原检测是诊断胆管癌的另一条途径。胆管癌患者血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶明显升高和凝血酶原时间延长等，但对诊断胆管癌价值不大。血清和胆汁中CA19-9值和CEA的显著升高对胆管癌有一定诊断价值，其中以CA19-9价值更高，当血清CA19-9＞100 U/mL时，诊断胆管癌敏感性和特异度分别可达89％和86％。因此，CA19-9还可用作判断肿瘤是否根治性切除以及术后的疗效监测。但在胆道感染时，胆管良性病变患者的CA19-9值亦可显著升高。因此，术前宜在胆道感染得到控制的情况下检测血清CA 19-9值，当CA19-9＞222 U/mL时应高度怀疑为胰胆管癌。有研究表明，CA19-9及CEA平行法联合检测可将灵敏度提高到84.4％，公式CA19-9+（CEA×40）的诊断准确率为86％。血清CA242的敏感性较CA19-9低，但特异性比CA19-9高。CA50诊断胆管癌的敏感性可达94.5％，但特异性只有33.3％。CA125的特异性高达96％，且在胆道炎症中，血清CA125几乎不升高，故血清CA125显著升高对胆管癌的诊断有一定价值，但敏感性只有28％。国内梁平报道，从人胆管癌组织中提取、纯化出一种胆管癌相关抗原（CCRA），建立血清CCRA的ELISA检测法，对胆管癌的诊断敏感性可达77.78％，特异性达75％。近来有研究认为，肿瘤型M2-丙酮酸激酶检测胆管癌的敏感性和特异性均高于CA19-9。另有研究将黏蛋白类作为胆管癌新的肿瘤指标。
在细胞学检验中，胆汁脱落细胞检查诊断胆管癌的阳性率太低，仅为6％～27％。经ERCP内镜刷洗物或经PTCD刷洗物细胞学检查，阳性率可有所提高，但癌细胞播散、并发胆道出血、胆瘘、胆道感染的机会增加，故临床应用较少。常规细胞刷检的敏感性和特异性分别为37％～63％和89％～100％，主要用于对PSC患者定期检查胆管上皮细胞的异型程度，以便能早期诊断和及时治疗。数字图像分析（DIA）和荧光原位杂交检验（FISH）显著提高了细胞刷检的诊断率。FISH通过荧光检测染色体扩增来判断，可显著提高PSC患者胆管癌的诊断率。
迄今未发现对胆管癌具有特异性诊断价值的基因标志和诊断方法。文献报道，与胆管癌关系比较密切的基因有K-ras，C-myc，C-neu，C-erbB2，C-met，p53，Bcl-2。p53肿瘤抑制基因的过表达或K-ras基因突变与胆管上皮细胞的异型和肿瘤的侵袭性相关。p53基因突变率为25％～75％，p53蛋白表达阳性与胆管癌分化程度密切相关，在中、高分化胆管癌中表达明显。在胆囊癌和胆管癌中，ras癌基因常通过点突变被激活，突变率可达60％～75％，K-ras基因点突变在硬化型和浸润型肝门部胆管癌中多见。C-met基因表达增加可能在胆管癌的侵袭和转移机制具有重要作用。凋亡抑制基因Bcl-2的表达可抑制细胞凋亡，延长细胞寿命，介导免疫逃逸，导致细胞恶性转化。Bcl-2蛋白在胆道癌中表达率可达50％～84.2％，与肿瘤的分化程度密切相关，其表达率随分化程度增高而降低，呈负相关，与p53相反。C-erbB-2蛋白表达与基因扩增高度相关，与胆道癌的转移和预后有着密切的关系。
（二）影像学检查
当患者有上述临床表现，B超检查发现肝内胆管扩张，而肝外胆管未发现结石或无胆道疾病既往史，应对胆管梗阻的部位和性质做进一步检查。随着影像诊断技术的发展，目前对胆道梗阻的部位已能作出精确诊断，但对梗阻性质（尤其是肝门部和胆胰结合部病变）的判断尚不满意。由于肝门部和胆胰结合部病变的多样性、组织结构的不均质性以及各项影像学检查方法各自的局限性，常需联合多种影像学检查技术检查。目的不仅是对病变的部位和性质作出准确判断，还要明确胆管受犯范围和程度，有无血管受犯等，为术前评估肿瘤切除可能性和选择合理的治疗方案提供依据。影像学检查的原则是合理、有效、简便、无创、费用低。
肝门部胆管癌的影像学特征是：梗阻以上肝内胆管扩张，肝门区肿块，肝外胆管不扩张，胆囊空虚；中下段胆管癌的影像学特征是：梗阻以上肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胆管中下段占位。但不同的影像学诊断技术各有不同的特点和局限性。
1.超声检查（US）
超声为首选的检查方法。胆管癌的超声表现是低回声或中等回声光团，后方无声影，可与结石相鉴别（强回声光团，后方伴声影）。直接征象：肝总管或胆总管内单个或多个孤立的乳头或息肉状突起肿块，边缘不规则，无包膜等回声或减弱回声，无声影；浸润型或结节型管壁增厚，管腔渐变窄或突然截断。间接征象：梗阻以上胆管扩张。超声诊断梗阻性黄疸的病因诊断正确率为78.8％，定位诊断正确率为92.5％。因此，超声在判断梗阻性黄疸的梗阻部位及病因方面具有很高的临床实用价值。
（1）彩色多普勒超声：彩超可测及肿瘤内彩色血流及动脉频谱，与结石相鉴别；同时能无创地精确显示胆管和肝受犯范围和程度；尚可观察肝动脉、门静脉血流有无“狭窄后湍流”现象，以判断肿瘤是否侵犯血管。对胆管癌的精确分期和手术可切除性评估有较高价值。辅助超声造影检查对肝内胆管癌和肝门部胆管癌的诊断价值更高。
（2）实时谐波超声造影（CEUS）：通过周围静脉注射六氟化硫微泡对比剂，随后用CnTI谐波技术在低声压下对病灶进行观察，可以实时观察肿块增强的方式及回声强度变化，并且与周围肝实质进行对比，有利于对病灶范围作出判断。
三维超声重建可以更客观地显示胆管，能够提供更丰富的信息，对胆管下段癌的早期诊断分型、手术切除性评价有重要意义。组织谐波成像技术能明显减少胆管下段的胃肠气体干扰，病灶周围噪声明显减少，增强病灶界面回声，使图像更均匀清晰。
（3）内镜超声（EUS）：EUS分辨率高，不受气体干扰，不仅能通过十二指肠镜直接观察十二指肠乳头部位有无病变，还能清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部淋巴结转移、血管和胰腺实质受犯等情况，也可同时用细针穿刺活检以明确病变性质。因此，EUS对肝门部胆管癌和中下段胆管癌的术前分期、可切除性评估很有帮助。
（4）胆管腔内超声（IDUS）：近年来，IDUS的应用逐渐增多，通过PTC穿刺或十二指肠镜将超声探头直接插入胆管腔内进行检查，其优点是不受肠道内气体干扰，对胆管受犯范围和程度、周围血管和淋巴结转移的诊断准确率高于其他超声检查、CT和血管造影等。
2.动态增强CT
（1）CT的优势：CT具有较高的软组织分辨率，对胆管癌的诊断、分期、评估手术切除可能性均有帮助，是术前不可缺少的检查，对治疗方案的决定、术式的选择和预后判断具有很高价值。增强CT能显示梗阻近端的胆管扩张、肝内转移病灶和区域淋巴结肿大，能显示胆管壁增厚或胆管腔内肿瘤。
（2）CT的典型表现：不同部位的胆管癌在CT上表现各不相同，周围型肝内胆管癌可见边缘不规则肿块，可伴有肝叶萎缩及局部肝内胆管扩张（黄疸不明显）。肝门部胆管癌和近肝门区的肝内胆管癌有时可见肝叶肥大-萎缩复合征（一侧胆道梗阻导致受累肝叶萎缩，而未受累肝叶增生），常伴有重度肝内胆管扩张（可呈“蝴蝶征”）。肝外型胆管癌则在肝门或壶腹周围可见肿块，伴有肝外胆管壁增厚及近端胆管扩张。
胆管癌多为硬化型，纤维组织丰富而血供少，因此胆管癌的强化不如肝细胞肝癌明显且多为延迟性强化。薄层CT扫描大大提高了胆管的分辨率，能发现＜1 cm的胆管癌，并可进行三维重建获得完整的胆管树图像。
（3）螺旋CT胆管成像：经静脉胆管造影行螺旋CT重建的胆管树，因受血清胆红素的干扰（血清胆红素＞3 mg/dL），图像质量欠佳。可采用经PTC、PTCD或ENBD导管在胆管内注入胆管对比剂再行薄层CT扫描，三维重建后的胆管树图像可代替PTC或ERCP。CT胆管成像临床应用较少，已被磁共振胆管成像（MRCP）取代。
（4）螺旋CT血管成像（CTA）：CTA能对门静脉、肝动脉等周围血管受犯情况可作出精确判断，对术前可切除性评估具有重要价值。(https://www.daowen.com)
3.磁共振（MRI）
（1）MRI的优势：MR对软组织的分辨率高于CT，是目前影像学诊断技术的最佳选择。MRI可采用不同的扫描序列和成像参数，不但能显示扩张胆管的形态，还可提供关于肿瘤范围、胆管壁受犯情况以及有无肝内转移等信息。还可结合磁共振血管成像MRA观察门静脉和肝动脉是否受犯。胆管肿瘤在MRI上的特征为：在T1加权时为低信号，T2加权时高信号，动态增强扫描可表现为延时相周边强化。MRI对胆管癌的术前分期、可切除性评估、手术方式的选择及评估预后等具有较高价值。
（2）磁共振胆管成像（MRCP）：MRCP通过磁共振胆管成像技术，获取整个肝内外胆管树的影像。MRCP对胆管受犯范围和程度可作出精确判断，且具有无创伤、无须注射对比剂、不受胆管分隔的影响、无放射性、不受血清胆红素水平和肝内胆管“分割”的影响等优点，因其无并发症、安全性高，而易被患者接受，目前已广泛在临床上应用，MRCP已替代PTC和ERCP的诊断作用。
（3）磁共振血管成像（MRA）：MRA能精确地显示肝门区血管（门静脉、肝动脉）的受犯情况，与CTA价值相近。
4.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）与内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）
PTC及ERCP从不同途径向胆管内注入对比剂使胆管显影，具有共同的影像特征。①负性盈缺损；②恶性截断征，如鼠尾征、鼠咬征、线样征或锥形、鸟嘴征、杯口形或U形；③间接征象：近端胆管不同程度的扩张，可呈“软藤征”或“垂柳征”改变。
PTC能清楚地显示梗阻近端胆管扩张，胆管断面呈截断征、鸟嘴征、不规则狭窄等各种形态，有时可见扩张的胆管内有圆形、椭圆形或结节状充盈缺损。PTC的缺点是当左、右肝管被肿瘤分割时，右侧肝内胆管容易显示，而左侧显示较差。如采用多点穿刺，则增加出血、胆瘘的发生率。PTC主要显示胆管腔情况，不能显示胆管壁的情况，难以与胆管的其他狭窄性病变进行鉴别诊断。
ERCP可以显示肿瘤的下界和梗阻以下胆管的情况，同时可分别取胆汁和胰液进行细胞学、酶学、生化和分子生物学检查。但在胆管腔完全堵塞时，ERCP仅能显示梗阻远端胆管情况。如胆管高度狭窄，对比剂加压进入肝内胆管，容易引起重症胆管炎。
同时行ERCP和PTC检查可以完整地显示肿瘤的上下缘，对判断肿瘤的大小、范围和决定手术方案具有重要的作用。但它们属于侵入性检查，有出血、胆漏、胆管炎和胰腺炎等并发症。所以，PTC和ERCP虽有其不可比拟的优点，但随着MR技术的不断成熟，其诊断功能已被MRCP取代。尽管如此，PTC和ERCP在胆管癌的治疗中仍具有不可替代的价值：既可经PTCD或经ERCP置入鼻胆管或塑料内支撑管对部分胆管癌患者进行必要的术前减黄，又可对晚期无法切除或不能耐受手术的胆管癌患者置入胆道支撑管或金属内支架进行治疗。
5.核素扫描检查
胆道系统最常用的示踪剂是99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸，其特点是显影快、图像清晰，患者受辐射剂量小，突出优点是在肝功能损伤、血清胆红素浓度升高时亦可应用。胆管梗阻时显像时间的延迟和延长，有助于黄疸的鉴别诊断。胆囊管梗阻时胆囊不显影。在胆管癌中的应用报道较少。
6.PET-CT
PET-CT能清晰显示＜1 cm的病灶，对判断病变性质及术后随访有无复发、淋巴结转移或全身转移具有较高价值，但检查费用昂贵，临床应用少。
7.胆管镜检查
（1）术中胆管镜检查：可了解胆管内有无肿瘤、结石残留、胆总管下端及肝内胆管主要分支开口有无狭窄等情况，并可用网篮取出结石及进行活检。
（2）术后胆管镜检查：术后经T管瘘道或皮下空肠盲襻行胆管镜检查、取石和组织活检。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。
8.腹腔镜探查
尽管术前影像学检查已能对胆管受犯范围和程度、血管受犯情况、能否手术切除等作出精确判断，但至少有20％～30％或以上的患者术前判断能切除而在手术探查时发现已不能切除，生存时间仅为6～12个月。因腹腔镜手术创伤小、恢复快，目前有一些学者主张在开腹手术前先用腹腔镜探查来判断能否切除减少患者的创伤。
