八、预后
胆管癌的疗效很差，据文献报道，总的5年生存率仍不超过5％。预后差的原因是大部分胆管癌患者出现临床症状时已经处于肿瘤进展期，手术切除率低；同时，术后复发率高，术后5年复发率＞60％；75％的患者在明确诊断后1年内死亡。据上海市胆道癌研究协作组资料统计，仅26.2％的患者获得根治性切除的机会，术后1、2、3、5年生存率分别为58％、40％、28.3％和11.1％。除乳头状腺癌和腺瘤癌变的近期疗效较好外，其余病理类型者绝大多数在近期内死亡。行姑息性引流术的大多数患者在术后1年内死亡。不论采用何种内支撑法解除胆管梗阻，其平均生存期为7个月。
胆管癌的预后与能否根治性切除肿瘤密切相关，以病理切片证实切缘阴性的患者预后最好。肝内胆管癌术后的5年生存率为8％～47％；中下段胆管癌术后的5年生存率为20％～54％；肝门胆管癌术后1、3、5年的生存率分别为67％～80％、25％～40％、11％～21％，其中，以根治性切除术切缘阴性的患者预后最好，5年生存率达40％，不能切除的胆管癌患者很少能生存超过1年。肿瘤切除术后结合化、放疗的患者平均生存时间为17～27.5个月。不能切除但能耐受化疗和放疗的患者平均生存时间为7～17个月。预后最差的是那些肿瘤无法切除又不能耐受化、放疗的仅行内支撑引流的患者，生存时间仅为数周。提高早期诊断率和手术切除率，加强术后的综合治疗，有望进一步提高胆管癌的疗效。
（一）影响预后的因素
1.影响预后的临床和病理因素
临床因素中，病期的早晚是最主要因素。早期发现患者手术切除率以及预后情况均优于晚期患者；术前血白蛋白低于30g/L，血胆红素高于171μmol/L（10 mg/dL），CA19-9＞1000 U/mL，多处病灶、肝包膜受犯、胆管切缘阳性、区域淋巴结转移、MUC1表达阳性等均提示预后不良。病理因素中，肿瘤的组织学类型、TNM分期、淋巴结转移、肝浸润、胰腺浸润、切缘癌残留等均影响预后。
2.治疗方法与预后
手术切除是提高胆管癌疗效最有效的方法，根治性手术切除患者的预后高于行姑息性切除术患者。在施行根治性切除术的前提下，预后不受胆管肿瘤位置的影响，5年生存率为20％～40％。姑息性手术术后，平均生存期约为10个月，1年生存率为26％～37％。多数研究亦表明，手术和非手术胆管引流治疗胆管癌在近期黄疸缓解率、并发症发生率、早期（1个月）病死率及远期生存率方面均无明显差异。但是，在远期并发症如黄疸复发、胆管炎等方面，非手术胆管引流并发症发生率明显高于手术胆管引流。光动力疗法联合胆管内支架术预后优于单纯胆管内支架术。有关文献报道，前者中位生存期为493天，后者中位生存期为98天。
3.胆管癌的生物学特性与预后
胆管癌总体预后差，故加强胆管癌生物学特性的研究对于提高胆管癌的临床诊治水平以及预后具有重要意义。目前与胆管癌有关的热点癌基因有K-ras，erbB-2，C-myc，BRAF和FHIT等。在对胆管肿瘤生物学特性研究取得进展的同时应该认识到：①今后对胆管肿瘤的研究重点该放在积极探索哪些基因或哪些标志物以作为早期诊断标志；②建立胆管癌和胆囊癌的细胞株及动物模型，为进一步研究胆管肿瘤的生物学特性提供有力工具；③胆管肿瘤的发生是多基因协同作用、多因素参与和多阶段综合发展的结果，因而研究中应注重多因素、多基因协同作用在胆管上皮细胞癌变过程中的作用。
（二）胆管癌三级预防是改善胆管癌预后的关键
能否手术切除，是胆管癌预后最重要的指标，而能否手术取决于病情的发展程度。故早期发现、早期诊断、早期治疗，对胆管癌患者尤其重要。(https://www.daowen.com)
1.一级预防
一级预防即病因预防。现有研究提示，原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、长期的胆管内结石、胆管腺瘤等均为胆管癌的重要危险因素。建议对危险因素高的病因积极治疗，必要时进行预防性切除，从而降低胆管癌的发生率。对PSC患者，通过十二指肠镜（包括子母镜）细胞刷刷取脱落细胞学检查或组织活检，定期观察胆管上皮细胞的异型程度；对胆管癌高发区，应积极地早期治疗那些可能导致胆管癌的疾病，如肝炎、胆石症等。
2.二级预防
二级预防即早发现、早诊断、早治疗。对具有高度危险因素的患者，建议定期随访B超、CEA、CA19-9。一旦确诊，根据病情具体情况，制订具体治疗方案。目前仍认为手术切除是最有效的手段。姑息性切除、肝内外引流术、光动力疗法对延长患者生存时间有一定帮助。
3.三级预防
康复预防。对不能手术或手术后的患者，争取康复治疗，可采用保肝、支持治疗等方式，以减轻患者痛苦，提高生活质量。
4.胆管癌根治性切除术后预防复发转移的措施
术后辅助放、化疗等综合治疗有助于降低术后复发率，延长患者生存时间和提高生活质量。
（陈 浩）
