五、辅助检查
影像学检查是诊断胰腺癌的重要手段。虽然目前的影像学技术对检测出小于1 cm肿瘤的作用不大，但各种影像学技术的综合应用可提高检出率。
（一）超声波检查
经腹壁B超扫描，无创伤、费用低廉，是诊断胰腺肿瘤的首选方法。据统计资料显示，其敏感性在80％以上，但对小于2 cm的胰腺占位性病变检出率仅为33％。
胰腺癌超声检查表现为胰腺轮廓向外突起或向周围呈蟹足样、锯齿样浸润。较大的胰腺癌则有多种回声表现：多数仍为低回声型，部分可因瘤体内出血、坏死、液化或合并胰腺炎/结石等病理改变，其内出现不均匀的斑点状高/强回声（高回声型），或表现为实质性合并液性的病灶（混合回声型）以及边界不规则的较大的无回声区（无回声型）等。少数弥漫性胰腺癌显示不均匀、不规则粗大斑点状高回声。胰腺癌后方回声常衰减，少数无回声型癌肿，其后方回声也可增强。胰腺癌间接超声影像包括癌肿压迫、浸润周围脏器和转移声像。如胰头癌压迫或（和）浸润胆总管，引起梗阻以上部位的肝内外胆管扩张和胆囊增大。由于胆道梗阻后的胆管扩张早于临床黄疸的出现，因此，超声检查可于临床出现黄疸前发现胆道扩张，可能有助于胰头癌的早期诊断。部分晚期胰体、尾癌因肝内转移或肝门部淋巴结转移压迫肝外胆管，也可引起胆道梗阻。胰腺癌压迫阻塞主胰管，引起主胰管均匀性或串珠状扩张，管壁较光滑，或被癌肿突然截断。如胰头癌挤压下腔静脉可引起下腔静脉移位、变形、管腔变窄、远端扩张，甚至被阻塞中断。胰体、尾癌则可使周围的门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉受压、移位及闭塞，有时甚至引起瘀血性脾大，门静脉系统管腔内也可并发癌栓。胰腺癌压迫周围脏器，可使其变形、移位。如胰头癌的肿块可使十二指肠环扩大。
（二）超声内镜（EUS）
EUS对早期胰腺癌的诊断意义较大，可明显提高检出率，特别是能发现直径＜1 cm的小胰癌，对＜2 cm诊断率可达85％以上，可弥补体外B超不足，有助于判断胰腺癌对周围血管、淋巴结、脏器的侵犯程度，对提高诊断率、预测手术切除性有很大的帮助。EUS通过高频探头近距离观察胰腺，能避免气体、脂肪的干扰，其显示清晰程度与螺旋CT相仿，在评价淋巴结受侵上更优于螺旋CT。同时经内镜超声可以进行细针穿刺抽吸细胞活检，尤其适用于不能手术切除胰腺癌的明确诊断，以便指导临床的放化疗。
（三）CT扫描
CT扫描可发现胰腺内＞1 cm的肿瘤，其符合率可达89％，是易为患者接受的非创伤性检查，故为胰腺癌诊断的首选方法和主要方法，且对判断血管受侵程度以及手术切除率有一定帮助。近年来，多层螺旋CT和灌注CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影，能清晰地显示肿瘤边界与周围血管间关系，判断肿瘤不能切除的准确性达90％以上。通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360°的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。
胰腺癌的CT表现分为直接征象、间接征象和周围浸润征象。
1.直接征象
肿块是胰腺癌的直接征象。如果肿块偏于一侧则表现为胰腺的局部隆起。根据统计学资料，胰腺癌60％～70％位于胰头部，如胰头增大，钩突圆隆变形，则高度提示胰头癌。胰腺癌肿块边线不清，可呈等密度或不均匀稍低密度改变，增强后有轻度不均匀强化，但强化程度低于正常胰腺。由于胰腺癌的血供相对较少，动态或螺旋CT增强扫描对上述征象显示更为清楚，表现为明显强化的胰腺实质内的低密度肿块，动态或螺旋CT增强扫描易于检出＜2 cm的小胰腺癌。少数胰腺癌的血供可较为丰富，双期扫描时仅在动脉期表现为低强化密度，在门静脉期则逐渐强化，与胰腺呈等密度改变，故双期螺旋CT增强扫描对发现这类胰腺癌是非常重要的。如果胰腺癌侵犯全胰腺则胰腺轻度不规则弥漫性增粗，较僵硬、饱满。
2.间接征象
胰管和胆总管扩张是胰头癌的间接征象。胰腺癌多来源于胰腺导管上皮，肿瘤易堵塞胰管造成远端扩张。胰头癌早期可压迫和侵蚀胆总管壶腹部，表现为肿块局部的胆管管壁不规则，管腔变窄阻塞，出现胆总管、胰管远端扩张，即“双管征”。应用薄层扫描和高分辨扫描可更好地显示胰管和胆管扩张的情况。部分胰腺癌可合并慢性胰腺炎和假性胰腺囊肿。
3.周围浸润征象
（1）肿瘤侵犯血管：胰头癌常蔓延侵犯邻近的血管结构，使脾静脉、门静脉、腹腔静脉、肠系膜上动静脉以及肝动脉狭窄、移位和阻塞。胰周大静脉或小静脉的一些分支的阻塞可引起周围的侧支小静脉充盈和扩张。近年来报道较多的胰头小静脉如胃结肠静脉（＞7 mm）、胰十二指肠前上静脉（＞4 mm）和胰十二指肠后上静脉（＞4 mm）等的扩张是值得重视的胰腺癌胰外侵犯的征象，如出现扩张则提示肿瘤不可切除。双期螺旋CT增强扫描可更好地显示胰头血管的受侵犯情况。
（2）胰周脂肪层消失：正常胰腺与邻近脏器之间有低密度的脂肪层。当胰腺癌侵及胰腺包膜和胰周脂肪时，脂肪层模糊消失。(https://www.daowen.com)
（3）胰腺周围结构的侵犯：胰腺癌肿块可推压或侵蚀邻近的胃窦后壁、十二指肠、结肠、肝门、脾门和肾脏等。胰腺癌侵犯腹膜可引起腹腔积液，CT表现为肝、脾脏外周的新月形低密度带。
（4）淋巴结转移：常发生在腹腔动脉和肠系膜上动脉周围，表现为直径＞1 cm的软组织小结节或模糊软组织影。腹主动脉、下腔静脉周围和肝门也是淋巴结转移好发的部位。
（四）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
可显示胆管、胰管的形态，有无狭窄、梗阻、扩张、中断等表现。出现梗阻性黄疸时可同时在胆总管内置入支架，以达到术前减黄的目的，也可收集胰液或用胰管刷获取细胞进行检测。但ERCP可能引起急性胰腺炎或胆道感染，需引起重视。
（五）磁共振成像（MRI）
可发现＞2 cm的胰腺肿瘤，但总体成像检出效果并不优于CT。磁共振血管造影（MRA）结合三维成像重建方法能提供旋转360°的清晰图像，可替代血管造影检查。磁共振胰胆管造影（MRCP）能显示胰、胆管梗阻的部位及其扩张程度，可部分替代侵袭性的ERCP，有助于发现胰头癌和壶腹部癌。
（六）选择性动脉造影（DSA）
对胰腺癌有一定的诊断价值，在显示肿瘤与邻近血管的关系、估计肿瘤的可切除性方面有很大价值。
（七）正电子发射断层扫描（PET）
肿瘤部位摄取氟化脱氧葡萄糖（FDG）增加而呈异常浓聚灶，因此对胰腺癌亦有较高的检出率，且对于胰腺以外转移病灶的早期发现也有较好的价值。PET可检查2 cm以上的胰腺癌，现发现肿瘤大小与荧光脱氧葡萄糖的摄取率不定相关。对糖尿病假阳性率高，但较CT、B超敏感度高，对肝转移灶和转移的淋巴结显示良好，可惜国内价格过高，目前尚在积累资料中。
（八）X线检查
行钡餐十二指肠低张造影，可发现十二指肠受壶腹部癌或胰头癌浸润和推移的影像。
（九）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）
可显示梗阻以上部位的胆管扩张情况，对于肝内胆管扩张明显者，可同时行置管引流（PTCD）减黄。
