腹腔镜肝切除术的共识
肝切除一直是腹腔镜手术中难度较大、风险较高的手术之一。腹腔镜肝切除目前包括完全腹腔镜肝切除、手助腹腔镜肝切除以及腹腔镜辅助肝切除。1991年，妇科医师Reich等报道在妇科腹腔镜手术中发现肝脏边缘占位病灶，遂行腹腔镜下肿瘤切除术，结果是肝脏结节性再生，从此，揭开了腹腔镜肝切除的序幕。1993年，Wayand等报道腹腔镜切除位于肝Ⅵ段的转移癌，启动了腹腔镜切除肝脏恶性肿瘤的开端。1996年，Azagra等报道为一位肝腺瘤患者实施了左外叶切除术，为首例规则性腹腔镜肝切除（LH）。1997年，HusCher等报道了腹腔镜下半肝切除术。目前腹腔镜尚可用于活体肝移植供肝的切取。
（一）腹腔镜肝切除术的类型
1.全腹腔镜肝脏切除术
完全在腹腔镜下完成肝切除术。
2.手助腹腔镜肝脏切除术
将手通过特殊的腹壁切口伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。
3.腹腔镜辅助肝脏切除术
在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。
（二）腹腔镜肝切除术的手术方式
1.非解剖性肝切除术
肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用于病变位于2、3、4b、5、6段的病灶，以及部分病变比较表浅的7、8、4a段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。
2.解剖性肝切除术
预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除（4、5、8段）以及供肝切取，由于手术操作难度较大，目前尚难以推广应用。
（三）腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证
1.适应证
良性疾病包括有症状或最大径超过10 cm的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大径超过10 cm的肝囊肿、肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。
2.禁忌证
除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
（四）术前准备与麻醉方式
1.患者一般状况的评估
无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Child-Pugh分级在B级以上，吲哚菁绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。(https://www.daowen.com)
2.局部病灶的评估
分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料，了解局部病灶是否适于行腹镜肝脏切除。对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
3.麻醉方式
常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。
（五）手术设备与器械
1.设备
高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
2.术中超声
应用术中超声，能发现术前影像学及术中腹腔镜未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的可切除性。对于无法手术切除的患者，可减少不必要的剖腹探查术。对于可切除的患者，可明确病灶的大小、边界及子灶情况，提高手术根治性。另外，腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严重并发症出现，因此，建议常规使用术中超声。
3.一般器械
气腹针、5～12 mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。
4.特殊器械
主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合器、超声刀、超声吸引装置、Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀等。术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。
（六）术中患者体位、气腹压力、操作孔选取
一般采取仰卧位和头高足低位。CO2气腹压力建议维持在12～14 mmHg，若为小儿患者，建议维持在9～10 mmHg，应避免较大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，操作孔位置应待切除的肝脏病灶所处位置而定，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于手术操作。
（七）术中入肝及出肝血流的处理
肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除切除小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断入肝及出肝血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切肝过程中的出血，常需阻断入肝及出肝血流。
（八）中转开腹的指征
行腹腔镜或手助腹腔镜肝脏切除术时，如出血难以控制或出现患者难以耐受气腹情况，或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹进行手术。
