手术并发症的预防及处理
腹腔镜开展以来所报道的肝切除术总体病死率约为0.3％；手术并发症发生率约10.5％；术中中转开腹率为4.1％，改行手辅助率4.8％。死亡病例中以并发多器官功能障碍最多，其次为肝功能衰竭、肺部感染等并发症，其中20.5％的死亡病例伴有肝硬化。腹腔镜肝切除术的并发症比较复杂，大致可以分为3类：第1类与一般腹部手术相似，如肺部感染、泌尿道感染、下肢静脉血栓、切口感染、切口疝等。第2类与开腹肝切除类似，如术中、术后腹腔内出血，胆管损伤、胆漏、肝功能不全、胸腔积液等。第3类与腹腔镜技术相关，如穿刺损伤、皮下气肿、膈肌破裂、气体栓塞、恶性肿瘤穿刺孔及腹腔的种植与转移等。
（一）大出血
大出血是腹腔镜肝切除术最常见、最严重的并发症，多因损伤血管引起。一旦发生，处理非常棘手，处理不当则后果非常严重。绝大多数术中大出血均需转开腹处理，严重者可导致患者术中死亡。术后出血轻则须输血、药物止血治疗，重者需要再次手术止血。娴熟的手术技巧和理想的切肝方法是避免腹腔镜肝切除术中大出血并发症的关键。在手术技巧上，要求术者有丰富的开腹肝切除术经验和娴熟的腹腔镜手术技巧，手术医师之间要配合默契，手术视野暴露清楚，手术操作精细，尤其是对大血管的解剖要耐心。其次，寻找一种既有效又安全的切肝方法，是避免这一严重并发症的最有效途径。以往使用的一些切肝方法本身存在较大的出血风险，如内镜钉合器切肝法，其使用内镜钉合器切割肝脏组织，同时切断封闭埋藏在肝实质中的管道来完成断肝，理论上血管的断端在切断肝实质时已被封闭，不会发生大出血。但实际上，将钉合器插入肝实质的操作本身就比较盲目，在此过程中有可能损伤肝内血管造成大出血；而且每次切割闭合肝组织的长度有限，在一次切割过程中位于切割范围远端的血管可能被部分切断，造成大出血。因此，许多外科医师在腹腔镜肝切除术中并不将它作为主要切肝工具，而是用于切断封闭已经解剖出来的无法用钛夹或可吸收夹夹闭的粗大管道结构。微波刀切肝法也是一种多见的腹腔镜切肝方法，它在切肝前先将切面上的肝组织凝固，再行肝切除，以减少出血。但在微波针刺入肝实质，尤其是刺入位置较深时，存在刺伤大血管导致大出血的风险。此外，在肝静脉的处理上，国内外有报道在切肝前解剖第二肝门并结扎处理相应的肝静脉，我们认为这是预防切肝过程中肝静脉破裂导致气体栓塞的最好方法，但是切肝前分离出肝静脉只适合于少数患者，绝大多数患者是无法分离出来的。因为第二肝门位于肝脏后方，显露困难，操作空间狭小，现有的绝大多数腹腔镜器械都不能弯曲，难以达到这个部位，更增加了手术难度；即使在开腹情况下也很难在切肝前处理肝静脉。因此腹腔镜切肝前处理肝静脉非常困难，很容易损伤这里的重要血管造成大出血，而且这个区域的出血即使在开腹条件下也非常难处理。我们尝试过切肝前解剖肝静脉，除极少数左肝静脉在肝外分支的患者获得成功外，其余均无法实施。
我们开展腹腔镜肝切除术已有十余年的历史，手术术式从开始时的浅表小肿瘤的局部切除发展到现在的半肝切除，治疗的肝脏疾病包括良、恶性肿瘤，肝内胆管结石等，目前已完成了一百多例，至今尚未遇到不可控制的大出血和围术期死亡。我们术中控制出血的经验包括以下几点。
（1）肝切面上的小血管（直径2 mm以内）可以采用电凝的方法，而对于较粗的血管应该将其解剖出来，夹闭远近端后离断。我们采用腹腔镜刮吸法切肝，使用的切肝工具（腹腔镜多功能手术解剖器）具有钝性切割、解剖的功能，在刮扒肝实质的过程中，细小的血管都能完全保留，显露后将这些血管远近端夹闭后离断，整个过程中几乎没有出血，非常安全有效。
（2）在早期病例中，我们将全肝门血流阻断应用到腹腔镜肝切除术中，这种方法虽然能减少术中创面出血，但肝门阻断后机体全身血流动力学发生了明显改变，整个肝脏较长时间处于缺血状态，胃肠道血液回流受阻，导致肝脏缺血再灌注损伤及消化道淤血，使手术创伤明显增大，不符合腹腔镜手术微创的宗旨，因此没有继续采用。进而在腹腔镜半肝切除中创用了能阻断切除侧肝脏入肝血流但不影响非切除侧肝脏血流的区域性血流阻断技术，这种技术对需要手术处理的半肝入肝血流的控制与行完全肝门阻断相似，能有效控制术中出血，而对全身血流动力学几乎无影响。胃肠道血流可以通过对侧肝脏流入体循环，避免了胃肠道血流淤滞、肠道细菌和内毒素易位、肠黏膜损伤等，同时避免了保留侧半肝缺血再灌注损伤的发生，符合腹腔镜外科微创的宗旨。此外，区域性肝血流阻断无时间限制，有利于术中进行从容操作，避免因肝门血流阻断的时间限制，导致快速切肝造成血管等组织的意外损伤，而且即使术中损伤了血管也不会出现不可控制的大出血。理论上讲，区域性肝脏血流阻断包括入肝血流阻断和出肝血流（肝静脉）阻断，我们认为出肝血流（肝静脉）的阻断不是非常重要和必要。不少文献对在切肝前处理肝静脉非常在意，其主要原因是他们在切肝过程中不能将肝静脉分离出来进行有的放矢地处理，往往是使用Endo-GIA进行处理，这样存在一定的盲目性，可能夹闭部分肝静脉，导致肝静脉出血和空气栓塞，甚至危及患者生命。因此，这些作者往往会在切肝前刻意去分离第二肝门，企图分离出肝静脉进行处理。这种成功的可能性很小，而且分离解剖过程中容易造成下腔静脉或肝静脉的出血，一旦发生需要中转开腹止血，但这些部位的出血即使在开腹条件下处理也很困难。因此，我们不建议在切肝前刻意解剖第二肝门、阻断肝静脉，不提倡在切肝前通过用大针盲目缝扎的方法去处理肝静脉。
（3）我们发现在腹腔镜肝切除术中的一些大出血是由盲目电凝止血引起的。在切肝过程中偶尔会遇到创面渗血经反复电凝仍未控制的情况，这时应明确创面内有无血管断端出血可能，可采用钝性解剖的方法，在肝实质内寻找血管断端，解剖出来的血管用钛夹夹闭止血。在血管瘤的切除过程中，由于肿瘤边界分辨不清而误切瘤体造成大出血的情况并不少见，在肉眼分辨血管瘤边界困难时，可使用腹腔镜超声探查来明确血管瘤的范围。术后出血主要以肝创面的渗血为主，一般在密切监测生命体征的条件下，予输血、药物止血等保守治疗，大多可以控制。术后大出血多数由血管断端的钛夹或结扎线脱落引起，一旦发生后果严重，遇到这种情况时应及时行剖腹手术，探查止血。
（二）胆漏
来自肝创面的少量胆漏，引起症状较轻，能自行愈合。术后较严重的胆漏多源于胆管断端的结扎线或钛夹脱落，或胆管断端术中未结扎处理，或胆管断端未被钛夹完全夹闭。一般胆汁漏出量多，症状重，漏口自行闭合的可能性小，大多需要再次探查结扎漏口。有时术中无法明确有无胆漏时，可用一块干净的纱布覆盖于创面，观察纱布上有无黄色液体，如仍无法明确时可行术中经胆囊管造影帮助判断。对于粗大的胆管，一般的钛夹无法将它完全夹闭，应采用缝扎或内镜钉合器切断。
（三）气体栓塞
腹腔内气体经肝静脉破口进入血液循环系统造成气体栓塞，危及患者生命，但其发生率很低。二氧化碳少量、低速进入血液对机体影响不大。国外有人整理了近十年的腹腔镜肝切除的文献发现，在182例腹腔镜肝切除中，只有2例被怀疑发生了气体栓塞。
早期的腹腔镜肝切除以局部切除为主，很少需要处理大血管，这也是较少发生气体栓塞的原因。但随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜半肝切除逐步开展起来，在半肝切除中需要解剖、离断肝静脉，在操作中可能导致肝静脉汇入口以下的下腔静脉受压、扭曲，血液回流减少，使其上段流速增加，根据流体动力学原理，血管内压力会降低，在气腹环境下，形成近似真空状态，将大量气体吸入静脉，导致气栓形成。而且在出血状况下中心静脉压降低，更增加了形成气栓的机会。当气体进入血液循环较多且快速时，可引发心律失常，同时由于气体充满右侧心腔并进入肺，导致完全性肺动脉栓塞，进而产生急性心衰，以致患者死亡。因此，在腹腔镜肝切除中下腔静脉及其属支（如肝静脉、肝短静脉）的损伤都有可能形成气体栓塞，所以解剖这些结构应更加仔细。以往一些医师在切肝前处理肝静脉很大程度上也是为了减少气体栓塞的发生，但这种操作带来的危险性不亚于气体栓塞。此外，二氧化碳大量溶解在血液中，可引起低氧血症、高碳酸血症以及酸中毒等，术中对于一些患者（如高龄患者）可适当降低气腹压力；如手术时间＞2小时，术中应定时检查血气。
（四）肝功能不全或衰竭(https://www.daowen.com)
肝功能不全或衰竭是肝切除术后常见的并发症。表现为腹腔积液、低蛋白血症、凝血功能障碍等，严重者可发生肝功能衰竭，后者也是肝切除术围术期死亡的主要原因。上海医科大学肝癌研究所报告，肝功能衰竭占手术死亡率的58.5％。肝硬化、输血、感染等是术后肝功能不全的常见原因。特别是并发肝硬化的患者，硬化的肝脏不但肝功能储备受损，而且再生能力差，都限制了肝脏切除的范围。因此，依据术前肝脏储备功能来决定切除范围可降低术后肝功能衰竭的发生率。目前，评价肝脏储备功能的方法很多，如Child-Pugh分级、有机阴离子摄取、排泄试验如吲哚菁绿15分钟潴留率（ICG 15）、口服糖耐量试验、动脉血酮体比率测定等，这些指标分别从不同方面反映肝脏功能。而多项对比研究的结果显示ICG 15在评价肝脏储备功能、选择术式、预测手术结果方面均优于其他指标。
为降低腹腔镜肝切除术后肝功能衰竭的风险，①术前系统评估，应用（ICG）试验结合传统的Child-Pugh分级制定肝切除方案，并通过CT、磁共振成像（MRI）测定余肝体积，评估患者的耐受性；②对于肝硬化患者，术中尽量不阻断肝门；③在保证手术安全的前提下减少输血率和输血量；④围术期处理给予足够的支持、抗感染治疗。保持引流通畅，加强呼吸道、泌尿道护理，防止各种感染的发生。在我们已完成的完全腹腔镜肝切除术后，均未发生不可控制的肝功能衰竭。
（五）腹腔或穿刺孔肿瘤种植转移
对于腹腔镜技术治疗恶性肿瘤，一直存在一定的分歧和争议。一些学者认为CO2气腹可增加腹腔压力，导致肿瘤血液、淋巴转移，尚可引起高碳酸血症，影响腹膜及全身免疫功能，易引发肿瘤扩散和转移；切割组织还可导致腹腔及穿刺孔种植。但也有大量研究表明，腹腔镜技术对患者机体免疫及应激反应影响较小，保护了机体的肿瘤免疫功能，缩短术后恢复时间，有助于尽早接受其他辅助治疗。来自日本的一项对比研究结果显示，腹腔镜肝癌切除的术后存活率和无瘤存活率与开腹手术差异无显著性意义，残肝未发现肿瘤复发，有学者认为腹腔镜肝切除治疗肝癌是安全可行的。
对此我们的经验和体会是必须遵循恶性肿瘤的治疗原则。即：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘（＞1cm）；④彻底的淋巴结清扫。针对以上原则，我们的具体方法如下。
（1）通过术中超声探查肿瘤位置，确定切缘。术中尽量不挤、捏肿瘤；尽量先切断入肝、出肝血流，防止肿瘤沿血管扩散。
（2）标本要装入标本袋中取出，以防癌细胞扩散和局部种植。
（3）及时检查标本，确定切除范围是否足够，必要时送术中冷冻进一步证实。
（4）恶性肿瘤切除后应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞，灌洗液可选用温热蒸馏水、氯己定（0.6 g/4 L蒸馏水）及氟尿嘧啶等。
（5）肝细胞癌淋巴转移较少，不需行淋巴结清扫，而肝门部胆管癌则需行肝十二指肠韧带骨骼化。
（六）膈下脓肿
腹腔镜肝切除术后并发症中，膈下脓肿是最常见的一种，肝断面出血、胆汁外漏、坏死肝组织脱落等可致膈下和肝下脓肿。肝切除术后，如果患者出现高热不退，腹上区或右季肋部疼痛，引流管吸引的液体由血性变为淡黄色，然后呈脓性，同时出现全身中毒症状，如脉率加快、呼吸急促等症状，应考虑到膈下脓肿，并立即行B超或CT进行影像学检查，一旦确诊要进行积极的治疗，给予大剂量应用有效的抗生素、积极的支持和对症处理；在B超或CT引导下行膈下脓肿穿刺引流，如果引流不畅，必须再次进行手术处理。
