腹腔镜肝中叶切除术
肝中叶切除是指肝脏中央区的切除，包括右前叶和左内叶，保留右后叶和左外叶，切除量与半肝相当。因其涉及左右肝叶中央部的管道，腹腔镜肝中叶切除术是技术难度最大、操作要求最高的术式之一。
（一）肝中叶的解剖切除
肝中叶的解剖范围：肝中叶在肝脏中央区位置，包括右前叶和左内叶。左侧为左叶间裂，右侧为右叶间裂，两叶间裂间有肝左静脉及肝右静脉及其分支，脏面是肝门三结构，即肝动脉、门静脉和胆管分叉处，背面为下腔静脉。肝中叶的血液回流为位于正中裂的肝中静脉。
由于肝中叶解剖位置的特殊性和复杂性，腹腔镜肝中叶实现解剖性肝切除要求根据肝内Glisson系统的路径及分布进行。解剖性肝切除的方法符合微创化外科原则，是一种精准的肝切除方法。与传统肝中叶切除方法的不同之处为，不需要实施全肝或者半肝血流阻断，因此术后发生肝功能衰竭的可能性小；同时可沿缺血界线断肝，既可以在腹腔镜下完整切除肿瘤，最大限度地保护残肝组织，又可以减少术中出血。
（二）腹腔镜下肝中叶切除的手术入路
患者行气管插管全身麻醉，取左侧卧位或平卧位，头高脚低。建立CO2气腹，控制腹内压维持在12 mmHg。根据手术需要分别将手术床向左倾斜15°～30°，于患者头侧分别放置两个监视器，术者位于患者两腿之间，助手分别位于患者两侧，器械护士位于患者右足侧。采用五孔或六孔法建立操作孔。一般观察孔位于脐周，当切除肝中叶左分界部位及解剖肝左叶Glisson系统时的主操作孔位于剑突下2～4 cm，当切除肝中叶右分界部位及解剖右肝Glisson系统时的主操作孔位于剑突下4～6 cm。辅助操作孔2～3个，位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下。置入穿刺套管和器械，可常规预置第1肝门阻断带。根据术前影像学检查、术中探查及肝的解剖学标志划定肝中叶的切除范围。
（三）手术步骤及要点
1.解剖第1肝门
切开肝十二指肠韧带，分离出胆总管及左、右肝管，肝固有动脉及肝左、右动脉，门静脉主干及左、右门静脉主支。沿肝门横沟向左，在左纵沟处切开Glisson鞘，可分离出左内叶的肝动脉支，并在门静脉左主支的矢状部内侧缘显露出门静脉的左内叶支以及左内叶肝管支。将左内叶肝动脉、门静脉及胆管支分别结扎、切断，再沿右切迹切开Glisson鞘，在右切迹外侧可显露出右前叶门静脉、肝动脉和胆管支，将这些管状结构结扎、切断。
2.切除肝中叶
将供应肝中叶的入肝血流阻断以后，肝中叶区域颜色即变暗紫，界限明显。用钝性结合锐性分离，对准下腔静脉方向切开肝实质。在肝断面上的小血管与胆管分支要逐一钳夹、切断并作结扎或缝扎。在靠近肝背侧面时要仔细分离下腔静脉前壁，遇到肝短静脉支要牢固结扎、切断。
3.解剖第2肝门
按上述方法从肝中叶左侧分界线部位切开肝组织，对准下腔静脉方向分离，在中肝裂位置切开肝实质。分离出肝中静脉，于汇入下腔静脉入口下约1 cm处将肝中静脉结扎、切断。
4.修复肝断面
肝中叶切除后形成一上窄下宽的楔形残腔。两侧肝断面仔细止血后，如张力不大可并拢缝合，如张力较大则不宜勉强缝合，可用大网膜填充覆盖。
（四）经Glisson途径肝中叶切除的要点
腹腔镜经Glisson途径的肝中叶切除方法的关键是先通过鞘外控制肝中叶的Glisson系统的蒂部，阻断入肝血流。重要步骤如下。
1.鞘外控制S4段肝内Glisson系统的蒂部(https://www.daowen.com)
需要在腔镜下先作两个左肝小切口来完成。以肝圆韧带作为引导，在其边缘右侧及肝门前方、肝S4段底部分别作肝的小切口，将一把大腹腔镜血管钳插入这两个切口后夹闭，即可阻断左肝内叶的Glisson鞘的蒂部。
2.鞘外控制肝S5、S8段内Glisson系统的蒂部
同样需要在腔镜下作两个右肝小切口来完成。先在肝门前方及胆囊床右侧边缘分别作肝的小切口，钝性分离此切口周围的肝实质，以暴露右肝内Glisson系统的前表面及其走行方向，将一把大腹腔镜血管钳插入这两个切口后夹闭，即可阻断右肝前叶的Glisson鞘的蒂部。
3.血管钳夹闭
即可以通过观察左肝内叶是否有缺血性改变，来判断夹闭Glisson鞘的位置是否正确。将血管钳更换为内镜下血管切割闭合器，切割闭合肝右前叶和左内叶Glisson系统的蒂部，此时可以观察到整个肝中叶的缺血改变，与肝左外叶及右后叶有明显的分界线。
（五）术中出血的控制
腹腔镜下的解剖结构是放大的近距离解剖，对局部结构的显示比开腹手术清楚，通过器械精细分离解剖，进行肝动脉、门静脉、肝静脉的逐一解剖是可行的。由于肝中叶特殊的解剖位置及肝内血管的解剖变异，术中很容易造成难以控制的出血、胆管损伤等并发症，术者需要有娴熟的肝胆外科和腹腔镜下止血技术，切忌盲目多次施夹或电凝止血，否则有损伤周围管道、引起大出血或胆管损伤的危险。我们通常采用下述方法预防和控制出血。
（1）重视术前对肝内管道的解剖性评估：术前通过彩色多普勒超声、CT及MRI、血管造影等多种影像学检查手段的综合应用，能够精确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，从而为腔镜下肝脏解剖性切除提供了重要依据。
（2）在行肝门解剖前预置第1肝门阻断带，如出现难以控制的出血，可紧急行第1肝门全阻断。
（3）解剖肝十二指肠韧带需锐、钝性相结合分离，使用弯头的分离钳，结合LigaSure或超声刀直视下分离、电凝、切割，保持手术视野清晰，打开Glission鞘分离开血管后，分别过线悬吊牵引，有助于进一步向肝内分离。在Glission鞘内用吸引器反复推拨，锐、钝性分离相结合。
（4）门静脉或肝动脉分支出血颜色较鲜艳，呈“喷涌”或“喷射”状，只要术者左手控制出血点，助手吸尽血液后，术者在直视下右手施夹即可控制，处理一般并不困难。
（5）对于肝静脉出血，应用钛夹于出血点深面连同少量肝实质与肝静脉一起夹闭，由于肝静脉壁很薄容易撕裂，不宜像处理门静脉与肝动脉那样提起后施夹，更不可在止血效果不佳的情况下，反复对开放的肝静脉分支施夹，这种做法有导致气体栓塞的危险。术中降低中心静脉压至5 mmHg以下，可明显减少术中创面的肝静脉出血。我们采用术中降低中心静脉压，同时调整体位至头低脚高15°，不但可以显著减少出血，也可避免气体栓塞的发生。
（六）肝创面处理
腹腔镜肝中叶切除后，由于肝断面与手术器械方向接近平行，所以用常规方法对肝断面进行止血较困难，腔镜下的缝合操作对术者技术及缝合进针角度要求高，因此对于肝断面的止血，LigaSure和可夹持双极电凝钳均是较好的选择。LigaSure的原理是利用实时反馈和智能技术输出的高频电能，结合血管钳的钳夹力，使人体组织内的胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁融合形成透明带，产生永久性管腔闭合的效果，可用于直径约7 mm的静脉、动脉或组织，闭合后血管可承受3倍于正常人体动脉的收缩压，效果等同于血管夹和缝线结扎。我们的经验是创面采用LigaSure或可钳夹双极电凝钳夹持止血后，表面再覆盖止血纱布，然后喷生物止血胶，能取得较好的止血效果。
腹腔镜肝中叶切除的手术难度大，风险高，目前仍处在探索阶段，仅限于国内较大腔镜中心经验丰富的医师开展。随着腹腔镜器械的发展和术者操作技术的提高，腹腔镜肝中叶切除技术有望被越来越多的肝脏外科腔镜医师掌握。
（魏晓林）
