一、概述

一、概述

肝移植手术经过40余年的临床发展，术式不断改进、创新，产生了许多各具特色的手术方法，本节主要介绍几种常用术式。

原位肝移植（OLT）标准术式是最早产生且使用时间最长、最广泛的术式，也是目前国内肝移植的主要术式，但静脉转流部分已简化或省略。其主要步骤如下。

（一）病肝切除

1.切口

梅赛德斯切口双肋缘下切口，正中向剑突延伸，右侧至腋中线，左侧至腹直肌外缘，距肋缘4～6cm。

2.解剖第一肝门

显露肝动脉、胆总管、肝门静脉，切断肝动脉及胆总管并结扎断端。

3.游离肝左叶

离断肝脾韧带、肝胃韧带，再由外向内离断左冠状韧带、左三角韧带至肝上下腔静脉左缘。

4.游离肝右叶

离断右冠状韧带、右三角韧带至肝上下腔静脉右缘，离断肝右叶与膈肌间的腹膜折返部，切断肝右叶静脉回流支及右肾上腺静脉并结扎，使肝右缘游离。

（二）建立静脉-静脉转流

显露左侧腋静脉、右侧大隐静脉或股静脉，分别置入预充肝素生理盐水溶液导管。阻断肝门静脉，患者进入无肝期，行肝门静脉插管即可开始静脉-静脉转流。流量选择1.0～1.5 L/min。阻断肝下下腔静脉，开始下肢静脉转流，流量选择2.5 L/min左右。转流时泵转速1000～3000 r/min，总流量选择1～3.5 L/min，管道压力16.0 kPa（120 mmHg）左右。

目前不是所有患者都进行静脉转流，可以根据患者情况和医师经验选择做与不做。静脉转流的一般指征：①严重腹膜后侧支循环形成；②手术全期肾功能不全；③阻断试验血流动力学不稳定；④小肠或肠系膜水肿；⑤暴发性肝功能衰竭；⑥手术经验不足。

（三）供肝修整

（1）修剪下腔静脉，剪去膈肌组织，结扎静脉属支，保留1.5 cm静脉长度备用。

（2）修剪肝动脉，结扎所有分支，剪取带有腹主动脉袖片的腹腔动脉干备用。当动脉解剖异常时，则需要进行肝动脉整形。

（3）修剪肝门静脉，尽量保留肝门静脉长度，结扎分支。(https://www.daowen.com)

（4）修剪胆总管，避免过分分离，以免影响胆管血运。

（四）供肝植入

1.肝上下腔静脉吻合

用3-0 Prolene线端，端吻合肝上下腔静脉，先后壁、再前壁连续外翻缝合。要求针距均匀，缝合紧密。

2.肝下下腔静脉吻合

用4-0 Prolene线吻合，方法同上。吻合同时经肝门静脉用4℃、25 g/L白蛋白乳酸林格液200～300 mL灌注，以排除留在供肝中的空气及高钾溶液。

3.肝门静脉重建

停止肝门静脉转流，适当修剪供者和受者肝门静脉，用5-0 Prolene线连续外翻吻合。由于静脉壁非常薄，吻合时要轻柔，防止撕裂，并要保持充分的松弛度，以免造成吻合口狭窄。

4.移植肝再灌注

先移去肝上下腔静脉的无损伤血管钳，检查吻合口有无出血，随后依次移去肝门静脉、肝下下腔静脉的血管钳，检查有无出血，同时注意心电图、血压及体温变化，停止转流。

5.肝动脉重建

游离出受者肝固有动脉、胃十二指肠动脉，将二者汇合部修成喇叭形袖片，同供体动脉行端端吻合，采用6-0或7-0 Prolene线间断或连续吻合，保证吻合口通畅，有良好的动脉搏动。

6.胆管重建

切除供肝胆囊，结扎胆囊管残端，一般行供受者胆管端端吻合，采用6-0 PDS线间断缝合。如果胆管过细，必要时可成形再吻合。是否放T管，依术者经验而定，并无固定要求。需胆肠吻合时，行Roux-en-Y胆管空肠吻合术。胆管空肠吻合指征：①供受者胆管口径不匹配；②受者胆管病变不宜吻合；③受者胆管血运不良；④受者胆管下段狭窄。

7.止血并放置腹腔引流

止血非常重要，应做到耐心、仔细、彻底、稳妥。一般放三根腹腔引流管，分别在左、右肝上及右肝下，也可以根据实际需要放置。