胆管并发症及处理
肝移植后的胆管并发症患病率高达10％～30％，平均15％，病死率10％。其影响因素有胆管吻合技术、肝动脉栓塞、供肝缺血、排斥反应、受者为原发性硬化性胆管炎、ABO血型不符、巨细胞病毒（CMV）感染等。
（一）胆瘘
1.吻合口瘘
与吻合技术和吻合口血供不良有关，常见于术后早期。T管长臂与胆总管交界处是胆瘘的多发部位。对于胆汁漏出量大而又引流不畅的患者，应立即手术。若诊断不明确时可经T管行胆管造影术。对无外置胆管引流管的患者，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可作出明确诊断。也可对腹腔引流液做胆红素定量检测，当其高于血液水平时胆瘘的诊断即可明确。若诊断仍不明时，磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于诊断。对于严重的吻合口破裂，应进行重新吻合。对于胆总管空肠吻合术的胆瘘，应拆除原吻合口，切除供肝胆总管无活力之管壁，关闭原空肠吻合口，另选一处打开肠壁，重新进行胆肠吻合术。另外也可在ERCP检查时放置胆管内支架。对于由肝动脉栓塞所致的胆瘘，应积极准备再次肝移植。
2.肝断面胆瘘
常见于减体积、劈离式和活体肝移植供肝断面，漏出量较少，只要引流通畅，多能自愈。
3.T管拔除后胆瘘
因移植后使用皮质甾体，妨碍窦道形成，T管拔除后易出现胆瘘，这种胆瘘均较轻，多能自愈。胆瘘严重时可引起胆管炎症状，需积极处理。首先可经T管窦道放置一根细导管于胆瘘部位，将胆汁引出体外，同时给予适量抗生素。若置管失败，则可经十二指肠镜放置鼻胆管引流。(https://www.daowen.com)
（二）胆管梗阻
1.吻合口狭窄
主要因胆管血供不良、扭曲、吻合技术不佳所致，并不常见。为了避免供肝胆管血供不足而致吻合口狭窄的发生，供、受体胆管离断时，应连同周围组织一起，不应做胆管游离。对于胆管断端的出血点，细线仔细缝扎后即可吻合胆管。除了避免胆管吻合口张力过大外，还需注意胆管因过长、扭曲而使胆管梗阻。
药物治疗起到利胆作用，适用于狭窄较轻、肝功能受损很轻的患者。介入治疗经ERCP行球囊扩张放置胆管内支架可取得良好效果，适合于大多数患者。经T管窦道球囊扩张并放置支架，可应用于肝移植术后晚期的患者，定期球囊扩张则可使部分患者黄疸完全消失。对于介入治疗无效的胆总管端端吻合患者，可通过改变吻合方式，建立胆管空肠吻合以矫正吻合口狭窄。经上述方法治疗无效、肝功能不全的患者，再次移植是唯一的治疗方法。
2.肝内胆管狭窄
两大主要原因是肝动脉栓塞和肝缺血损伤。另外，ABO血型不符、CMV感染、排斥反应等也可造成狭窄。冷缺血时间过长可直接损害胆管上皮和胆管动脉网的微动脉，引起胆管狭窄。供肝若在UW液中保存11小时，肝内胆管狭窄的发生率为10％，13小时为22％，15小时则高达35％。轻度的狭窄，临床上无明显症状，仅在常规胆管造影时发现，有时也可出现严重的肝功能损害。熊去氧胆酸药物可促进胆汁排泄：ERCP球囊扩张和内支架支撑，对肝内多处胆管狭窄者疗效差；对于经多次扩张或放置内支架疗效不佳者和有肝动脉栓塞者，肝再移植是唯一有效的治疗手段。
