急性排斥反应的诊治

肝移植急性排斥反应是T细胞介导的免疫反应，亦称急性细胞性排斥反应，是临床最常见的排斥反应，移植后7～10天发病率最高，且绝大多数发生于移植后1～2个月。发生急性排斥反应的相关因素包括移植后免疫抑制药剂量不足、受者患有自身免疫性疾病、女性接受男性供肝、HIA.DR位点匹配不够及免疫抑制药种类不同等。大多数急性排斥反应首先表现为无症状的生化改变，如血清胆红素、谷氨酰转移酶及碱性磷酸酶升高等，进展到一定程度时出现一些非特异性的临床症状与体征，如发热、倦怠不适、食欲缺乏、腹痛、腹腔积液增加、肝大等。有T管引流者可见胆汁分泌量突然减少，胆汁的性状由黏稠、金黄色变成稀薄、色淡。但上述表现均无特异性，诊断仍须有肝活检组织病理学证据。肝功能出现异常时也应首先排除血管、胆管系统等并发症。急性排斥反应的典型组织病理学表现为“三联征”，即汇管区炎症、小胆管损伤、静脉内皮炎症，至少具备三项中的两项，同时伴有肝功能受损的生化指标，才能诊断急性排斥反应；若有50％以上的胆管出现损伤或血管内皮下出现炎细胞浸润，更可确诊为急性排斥反应。移植物组织病理学检查是诊断排斥反应的“金标准”。

急性排斥反应确诊后，应进行抗排斥治疗。目前以皮质甾体冲击作为首选抗排斥治疗方案的情况愈来愈少，多首选免疫抑制治疗的优化方案，如提高FK506或Cs浓度、将Cs转换为FK506、增加其他类型免疫抑制药（如MMF、硫唑嘌呤或SRL）等。这样可以治愈很大一部分轻中度急性排斥反应患者，从而避免应用皮质甾体，减少大剂量皮质甾体可能造成的致命性感染。若初步措施无效，则采用大剂量皮质甾体冲击疗法，该疗法可使80％～90％的患者病情得到缓解。典型方案为：甲泼尼龙静脉推注，成人剂量第1天1000 mg，第2天500 mg，第3天240 mg，其后每天减量40 mg，9天后改口服泼尼松20 mg/天维持，在治疗期间每日检测肝功能，若治疗有效则表现为碱性磷酸酶、γ-GT、胆红素及转氨酶水平下降，必要时行肝穿刺活检了解疗效。若排斥反应不能控制，可再重复1个皮质甾体冲击疗程。(https://www.daowen.com)