胆石性胰腺炎的内镜治疗
胆总管下端结石嵌顿阻塞胰、胆管导致急性重症胰腺炎，如果不解除梗阻，胰管的持续梗阻使胰腺本身炎症加重；胆管梗阻可能导致肝功能损伤、加重患者病情，并发梗阻性化脓性胆管炎可危及患者生命。十二指肠镜胆管取石或胰、胆管引流可有效去除病因、解除梗阻且对组织损伤小，已成为胆石性胰腺炎解除胰、胆管梗阻的首选方法。
（一）胆石性急性重症胰腺炎内镜治疗指征
中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组织公布的《中国急性胰腺炎诊治指南》：在有条件的单位对怀疑或已经证实的胆石性胰腺炎，如果符合重症指标且伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张或初步判定是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者，应行内镜下鼻胆管引流（ENBD）或内镜下Oddi括约肌切开术（EST）。2003年，日本出版的循证医学基础下的《急性胰腺炎治疗指南》指出：胆石性胰腺炎在可疑胆管通过障碍或并发胆管炎患者应紧急实行内镜下鼻胆管引流（ENBD）或内镜下十二指肠Oddi括约肌切开术（EST）。
（二）胆石性急性重症胰腺炎的内镜治疗时机
近年来，采用ERCP（十二指肠镜逆行胰胆管造影技术）治疗急性胆源性胰腺炎的报道逐渐增多，也获得了较显著的疗效。但是，目前在治疗的时机上还存在争议。以前一直认为ERCP本身可以引起急性胰腺炎，在急性胰腺炎早期使用将加重病情。然而随着内镜技术和设备的不断完善与发展，目前越来越多的报道显示，内镜在急性胰腺炎的早期应用不仅不会加重病情，反而对疾病的明确诊断和治疗有非常好的效果。Neop Tolemos等比较了早期（72小时内）ERCP及EST与保守疗法对急性胆源性胰腺炎的治疗效果，发现重症患者早期ERCP及EST可明显降低住院时间及死亡率。同时Fiocca等比较了重症胆石性胰腺炎24小时内行ERCP与先保守治疗、72小时内再行ERCP的治疗效果后，推荐胆石性急性胰腺炎发病24小时内行ERCP+EST，可以降低并发症的发生率和病死率。国内有相同的报道。目前，如下观点正被广泛接受：对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标和或/有胆管炎、黄疸、胆总管扩张或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者，应行ENBD或（和）EST，同时治疗应尽可能早期施行（72小时内），最为理想的是发病后24小时内施行。
（三）内镜处理胆石性急性重症胰腺炎技术
治疗原则就是解除梗阻，通畅引流。(https://www.daowen.com)
1.ERCP+EST+取石
将十二指肠镜插入十二指肠降部，寻找到乳头开口，注入对比剂显示胆管、胰管的形态及异常变化，插入乳头切开刀，根据造影情况调节切开刀插入的深度，接通高频电流进行Oddi括约肌切开术，切口的长度为10～12 mm，然后根据结石大小选择取石器械。结石＜1.1 cm用取石网篮或取石气囊取石，结石＞1.1 cm采用机械碎石器，碎石后再取石，以防止进一步加大乳头区的损伤，导致十二指肠瘘。有时在镜下可以清楚地看到结石嵌顿在乳头内，乳头饱满，造影管无法插入，此时可以用针状刀行乳头切开，取出结石后可以看到高压的胆汁从胆管涌出。
2.内镜下鼻胆管引流术（ENBD）
即胆管造影成功后，将一长的专用引流管通过导丝插至胆管，引流管另一端经鼻孔引出体外，直接引流减压。有些患者病情危重不能耐受内镜取石或十二指肠乳头局部病变不能行Oddi括约肌切开者，适合行单纯胆管引流，待胰腺炎病情缓解后行内镜取石或手术；也有患者虽有胆管梗阻、胆管高压的表现，但胆管造影未发现结石，也适合行ENBD；这种情况多数是由于胆石一过性梗阻继发十二指肠乳头区炎性水肿，或十二指肠乳头区肿物引起的梗阻。此治疗方法的优点是无须行括约肌切开，保留了乳头括约肌功能；可负压吸引，引流效果更好；能直接观察引流情况，可重复行胆管造影，了解胆管病变。
（四）内镜治疗胆源性重症胰腺炎的安全性和可靠性
ERCP本身可能引起急性胰腺炎，使得人们对它的安全性产生了质疑。但近年来的临床对比研究显示，急性胆源性胰腺炎经ERCP治疗是安全的，ERCP治疗不仅不会加重患者病情，而且可以减轻胰腺坏死情况，缩短患者平均住院日，降低患者死亡率。通过对45例患者随机对照研究后认为对于重症胆源性胰腺炎患者内镜治疗可以明显降低其住院时间及住院费用。覃华等通过分析经ERCP治疗的53例急性胆源性胰腺炎患者及同期经内科保守治疗的83例急性胆源性胰腺炎患者的临床资料，发现ERCP治疗组与内科保守治疗组相比，患者平均住院时间明显缩短；平均住院费用明显降低，死亡率为0。所以从以上的文献报道可以得出一点，合理科学地应用ERCP技术治疗胆石性胰腺炎，不仅可以提高疗效，同时可明显降低患者住院费用及住院时间。内镜技术已经在重症急性胆源性胰腺炎中得到广泛的应用，也有充分的证据说明它不仅可以提高疗效，同时可以缩短病程，降低并发症的发生，降低住院费用。然而在使用内镜技术之前要充分把握好适应证，行ERCP检查及治疗前应积极予以抗感染、补液、抑制胰腺分泌及抗休克等综合治疗以改善患者一般情况，使患者能够更好地耐受ERCP检查及治疗。行ERCP检查及治疗时应尽可能选择性胆管插管，避免胰管多次显影，操作要熟练轻柔，尽量缩短操作时间，以免加重患者病情。术中予以吸氧，加强血压、血氧饱和度及心电监护；如术中操作困难或患者难以耐受ERCP检查及治疗，应即时停止操作，以免出现严重的并发症。患者行ERCP检查及治疗后应严密观察患者病情变化，继续予以积极的综合治疗。
