腹腔镜在重症急性胰腺炎的应用
（一）诊断
急性胰腺炎断：①突发的腹痛以上腹为主，同时伴有腹部压痛、反跳痛；②血、尿淀粉酶升高；③影像学显示胰腺肿胀、坏死等。满足以上3项中的2项，且在只满足前2项标准下可除外急性胆囊炎、胃肠道穿孔，绞窄性肠梗阻等可导致淀粉酶升高的疾病，即可诊断急性胰腺炎。胰腺坏死伴有或不伴有肺、肾、肝等器官功能障碍者都为重症急性胰腺炎（SAP）。重症急性胰腺炎病情重、发展快，并发多器官功能衰竭及胰腺感染继发多器官功能衰竭导致患者死亡，死亡率高达30％，近年来随着重症监护治疗（ICU）、呼吸机人工通气、血液透析的实施，死亡率已降至10％左右。暴发性急性胰腺炎（FAP）是重症胰腺炎的患者，在病程早期即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达30％～60％，约占SAP的25％。已成为近年胰腺外科研究的热点，但尚无统一的定义，毛恩强等在亚特兰大急性胰腺炎临床诊断分级标准诊断急性重症胰腺炎的基础上，提出暴发性急性胰腺炎的诊断标准为：发病72小时内，任何时间同时满足以下5项指标中的任何一项或以上者可诊断为暴发性急性胰腺炎：①APACHE Ⅱ评分≥20分；②急性肾衰竭（ARF）；③急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；④腹腔渗液超过3000 mL和后腹膜有严重的渗出；⑤Glasgow评分＞8分。
目前急性重症胰腺炎虽以保守治疗为主，但在下列情况时，亦应采用手术治疗：腹腔大量渗液导致腹内高压、腹腔室隔综合征引起疼痛及胰腺坏死伴有感染，或后期假性胰腺囊肿的治疗。特别对暴发性胰腺炎，脏器功能障碍等病理变化与胰腺坏死的程度并不成正比，其发病机制可能和细胞因子的过度产生及激活有关。早期手术治疗能够阻止脏器功能障碍的发展，是治疗FAP的有力措施。雷若庆曾总结42例FAP患者，认为FAP早期手术治疗能防止血ODS的继续发展，主张对具备手术条件者，在非手术治疗的基础上进行早期手术；而对手术条件尚不具备者，应在非手术治疗和血滤的基础上作手术治疗，手术宜简单，以引流为主，手术的主要目标是清除、引流腹腔内酶性、毒性渗液；解除腹腔内高压（尤需重视）；使肿胀的胰腺减压；为再次手术“铺路”。
（二）手术方法
一般采用积极的对机体干扰小且有效的措施，如腹腔镜下或开腹冲洗腹腔、腹腔灌洗、手术引流后腹膜及结肠旁沟等，以免加重全身循环、代谢紊乱。建立有效的灌洗引流，引流管的放置问题就显得至关重要。因此，暴发性急性胰腺炎的微创治疗越来越受到人们的重视。
1.腹腔穿刺引流
目的是减少腹腔渗液和缓解腹内高压。暴发性急性胰腺炎在发作数小时内，胰腺周围、腹腔及腹膜后即可有大量的渗出，渗出液中胰腺释放的激活酶和血管活性物质具有严重的毒性和致死性，使患者产生酶性休克及多器官衰竭；同时血管活性物质、毒性产物是细菌繁殖的良好培养基，可导致腹腔感染及败血症发生。大量腹腔渗液迅速积聚并腹腔内脏器充血、水肿时，可引起腹腔室隔综合征（ACS），其病死率高达60％，并且治疗无章可循。如腹腔内压力＞15 mmHg（2 kPa），同时伴有心排血量减少或进行性少尿，在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧，即可诊断为腹内高压。腹腔内高压可影响肺、心、肾及肝脏的功能，诱发和加重器官功能障碍，腹腔减压是治疗的唯一方法。早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流，可降低腹腔内高压，同时可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释并引流出腹腔，减轻全身炎症反应。引流腹腔渗出液可减轻胰腺局部坏死程度和全身炎症反应强度，可以使大量的含多种消化酶的毒性渗液得以引流，缓解腹腔内高压，减轻腹膜后胰外侵犯的发展，有利于病情的控制，能明显提高生存率。同时，腹腔灌洗可以减少肠道细菌易位，从而降低全身性炎症反应和腹腔脓肿形成。超声引导经皮腹腔穿刺置管引流和腹腔灌洗是简洁、有效的方法，即引流腹腔渗液且对机体创伤小，符合微创治疗原则。在患者的上、下腹各放置1条引流管（10 Fr猪尾巴管），之后通过引流管每日进行腹腔灌洗。
2.脓肿穿刺引流
超声引导经皮穿刺胰周脓肿，置管引流。对于感染期及残余感染期，患者的反复发热、血中性粒细胞计数升高，可分次在B超引导下对胰腺周围积液和积脓经皮穿刺抽吸及置管引流（10～12 Fr猪尾巴管），并反复冲洗，对控制胰周感染可起到明显作用，避免了开腹手术。在CT引导下经皮穿刺置管引流术与超声引导下经皮穿刺置管引流术比较，CT图像能提供积液的范围，毗邻结构位置清晰，不受腹腔气体的影响，采用CT作为导向，穿刺准确，创伤性小。
（三）腹腔镜的应用
腹腔镜技术是20世纪90年代初期在我国迅速发展起来的一种微创手术技术，它对患者的手术创伤小，对机体内环境干扰小，术后患者能较好地恢复。腹腔镜胰腺坏组织清除术与开腹术相比，有视野好、出血少、损伤小、术后过程相对稳定、并发症少、恢复快、平均住院时间短、预后较好等优点。通常认为，腹腔镜探查、减压、灌洗和引流是安全和简单的过程，几乎所有的手术过程均可用腹腔镜完成。手术时机一直是重症急性胰腺炎治疗中争论的点，在暴发性急性胰腺炎（FAP）的治疗中也同样存在。早期无器官功能障碍组的治疗效果令人满意，病死率仅为2.16％。因此，在缺乏胰腺感染的证据时，只要病情允许，重症急性胰腺炎应尽可能采用非手术治疗。但对暴发性急性胰腺炎患者而言，因病情进展迅速，过度强调延后手术可能增加死亡率。研究发现，早期手术（2周内）病例存活率高，而2周后手术的病例并发症发生率高，死亡率高。在下列情况下应考虑外科手术：①治疗8～12 h腹腔渗出液多、腹腔高压不缓解；②CT示胰腺病变严重，疑有感染。但此时进行传统手术会加重病情。腹腔镜在重症胰腺炎治疗上的主要术式是腹腔镜下腹腔置管引流术，其主要治疗目的是缓解腹腔高压。如腹腔内压力＞15 mmHg（2 kPa），同时伴有心排血量减少或进行性少尿，在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧，即可明确诊断。腹腔内高压可影响肺、心、肾及肝脏的功能，诱发和加重器官功能障碍，腹腔减压是治疗的唯一方法。腹腔室隔综合征分为两型，其中一型是以腹腔积液为主，早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流，可降低腹腔内高压，同时可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释并引流出腹腔，减轻全身炎症反应。剖腹手术减压效果虽然得到肯定，但腹腔很难在无张力的情况下关闭或无法关腹。
（四）微创技术在重症急性胰腺炎中后期主要并发症中的应用(https://www.daowen.com)
不少学者对微创技术在重症急性胰腺炎并发症的应用进行有益的探索，显然在微创技术广泛应用的今天，这样的探索也是十分必要的。
1.胰腺脓肿的治疗
采用微创技术治疗脓肿有多种方法，包括在B超或CT引导下，穿刺置管引流和腹腔镜指导下行脓肿穿刺置管引流。前者有一定的盲目性，且置管一般较细，同时当有多房性脓肿时，引流效果较差。腹腔镜引导下经侧腹壁，脊柱旁或经前腹壁引流（大多采用前两者），可克服上述缺点。腹腔镜指示下，分离脓隔，清除坏死组织，置入较粗的引流管，取得较好的效果。
2.假性胰腺囊肿微创技术
首先须明确主胰管是否有梗阻（如胰管开口处瘢痕性狭窄、结石，甚至完全闭塞等），如有狭窄或梗阻可用内镜胰管内支架、气囊扩张术，囊肿多可消失。有梗阻者可采用经胃镜超声，了解胃壁与囊肿间距离及有无大血管存在，如间距在1.0 cm左右又无大血管存在，可经胃镜或十二指肠镜切开胃（或十二指肠）和囊肿，放入支架，冲洗囊肿，待其自行愈合。Oria等将腹腔镜技术用于假性胰腺囊肿行Roux-en-Y囊肿空肠吻合术，术中将腹腔镜置于囊腔内清除坏死组织，也获得较好效果。
3.介入治疗腹腔内大出血
腹腔内大出血是重症急性胰腺炎治疗后期的严重并发症之一，出血原因如下。①腐蚀性出血：主要为假性囊肿内动脉瘤；②感染性出血：动静脉兼有以动脉为主；③清除胰腺坏死时或术后：脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉是常见出血的部位。经导管介入动脉栓塞术首次止血，成功率可达89.5％，对复发者，可进行再次经导管动脉栓塞术，再次止血成功率71％。Bergert等报道35例胰腺炎后腹腔内出血，其中16例行经导管动脉栓塞术，2例术后再出血。因此，我们认为介入血管栓塞止血效果肯定，是治疗腹腔内大出血的首选方法。
4.胰瘘
胰瘘是重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎或外科手术的重要并发症，大多数病例经过3～6个月观察可以自愈，但也有部分病例形成慢性胰瘘。N-丁基-2-氰丙烯酸盐通过内镜封闭胰管。12例全身状况均较差，不能耐受手术，其中6例存在与假性囊肿相通的胰瘘，1例与假性囊肿相通并伴有胰管中断，1例除假性囊肿外还伴有侧腹壁胰瘘；单次注射成功封闭胰瘘7例，2次注射成功封闭胰瘘1例，2例取得暂时性封闭胰瘘的效果，1例治疗失败，1例治疗后24小时死亡。总之，微创技术治疗重症急性胰腺炎已经取得重大进步，已经部分取代传统手术，但存在的问题仍然很多，诸如病例选择、手术时机的选择、操作方法的改进、并发症的预防、微创技术的普及和医患双方的认同等。因此，微创技术用于治疗重症急性胰腺炎任重而道远，为此我们还要继续努力。
（郭煜升）
