四、诊疗经过

入院后急查血常规：WBC 26.92×109/L、Hb76g/L、HCT23.8％、MCV 57.6fL、MCH 18.4 pg、N％97.1％，血生化：AMY 145 U/L、CRP 98.64 mg/L、PCT 2.33 ng/mL、ALT 73.9 U/L、AST 61.2 U/L、AKP 174 U/L、γ-GT 697 U/L、总胆112.6 μmol/L、直胆105.4μmol/L，入院后予禁食、抗感染、抑酶、补液等保守治疗，查胸腹CT示：①胰头肿胀伴周围少许渗出，十二指肠降段受累改变，同前大致相仿，考虑胰腺炎复发可能性大，沟槽性胰腺炎？请结合临床。②胆总管及胰管支架术后改变，肝内外胆管扩张、积气较前改善，胰管扩张同前相仿；慢性胆囊炎可能。③副脾；腹膜后小淋巴结；均同前；盆腔少量积液。④右肺少许微小结节，拟良性，建议年度随访复查；两肺散在慢性炎症。⑤心脏增大；肺动脉干增粗，提示肺动脉高压；主动脉及冠脉硬化。⑥附见：甲状腺右叶体积增大伴密度不均，建议进一步专科检查。术前检查未见手术禁忌证，感染控制后予少量输血纠正贫血、营养支持、控制血糖等围手术处理，于2021-03-01手术室在插管麻醉下行胰十二指肠切除术（Whipple手术）+胆囊切除+左肝结节切除术，术中冰冻示：①（胰腺断端）送检组织未见肿瘤。②（胰腺肿物）送检胰腺组织部分导管扩张，导管上皮增生，细胞分化尚好，胰腺小叶结构尚存，腺泡萎缩，间质纤维组织增生，符合慢性胰腺炎改变。③（肝脏肿物）送检肝组织局灶可见纤维组织增生伴胶原化，肝细胞分化尚好。术后继续抗感染、制酸、抑酶、补液、利胆、补充白蛋白等对症处理，术后化验引流液胆红素及淀粉酶为阴性，复查CT见术区及腹腔内散在渗出、积液，肝内外胆管扩张、积气较前吸收、改善。术后5天开始肠内营养，术后10天拔除胰肠后引流管，胆肠后引流管引流液呈黄白色，引流管乳糜试验阴性，复查血象升高，考虑腹腔感染可能，予升级抗生素，后引流液逐渐转为腹水样。术后3周进食羊奶后胆肠后引流管引流液开始呈乳糜样，每日量35～80 mL，嘱患者低脂饮食后引流液逐渐转清。术后病理示：（胰十二指肠）导管腺癌，中-高分化；神经可见累犯，脉管内可见癌栓，侵犯十二指肠至黏膜下层；自检淋巴结见癌转移（1/2）；胃、十二指肠及胰腺切缘未见癌，胆总管切缘见少量非典型细胞，待免疫组化继续评价。（胆囊）慢性胆囊炎。（第8组、12 A、12B、13组淋巴结）未见癌（0/1、0/1、0/2、0/3）。IHC：CK7（+）、CK20（-）、CA19-9（+）、CEA（+）、p53（+）、Ki-67（+，40％）、MUC-2（-）、MUC5 AC（+）。现患者恢复可，予带管出院，嘱定期复查，不适随诊。(https://www.daowen.com)