腹腔镜脾切除术的操作方法
（一）麻醉及体位
1.麻醉
采用全身麻醉，术前放置胃管及尿管；术前置胃管使胃肠减压，减小胃的体积，有利于腹腔镜下观察。
2.体位有以下几种
（1）仰卧位：优点是易于暴露脾门和脾动、静脉，是结扎脾动脉和彻底探查小网膜囊周围副脾的最佳体位；但由于脾脏侧卧于左上腹，不易向腹内侧翻动，脾大或粘连时无法更好地显露脾后侧血管，易发生脾后方出血。
（2）右侧斜卧位或完全右侧卧位：可将脾背侧韧带和脾门后方显露清楚，扩大手术视野，减少脾包膜撕破渗血的机会。对于较大脾脏，右侧卧位较右侧斜卧位更具有优越性。另外，Richardson等将患者身体左侧垫高45°成右侧斜卧位，右上肢固定于悬吊架上，使患者接近仰卧位，进腹处理胃短动脉和脾动脉后，将手术台回转30°成右侧斜卧位后继续手术。体位采用头高足低右侧斜卧体位，术中根据需要调整倾斜角度，仰卧位时处理脾蒂较为容易，侧卧位时处理脾周韧带较方便。
（二）手术径路
穿刺孔的选择：现在大多数医院采取四孔法，通常于脐左1 cm或脐下缘取观察孔，主操作孔位于腋前线和左锁骨中线肋缘下，插入分离钳或超声刀等，辅助操作孔位于剑突下左侧插入无爪拉钩负责暴露术野。部分医院采取三孔法，即在左锁骨中线肋缘下5 cm处及腋前线平脐交点处各行一个5 mm及12 mm的戳孔为副、主操作孔。也有些医院采取五孔法，但不太常用。现在使用较多的还是三孔法及四孔法。
LS分为前路和侧路。前路手术径路时患者位于改良的截石位，术者在患者两腿之间操作，助手位于患者两侧。1个12 mm穿刺套管自脐缘切口入腹，2个12 mm穿刺套管置于双上腹1/4处，2个5 mm穿刺套管置于上腹双侧肋缘下。侧路手术径路时，患者置于右侧斜卧位或完全右侧卧位，术者在右侧，助手分别位于两侧。4个12 mm穿刺套管中3个位于肋缘下，第4个（或5 mm穿刺套管）在髂嵴后方置入。
无论何种径路，都应遵循以下原则：①避免在观察孔和手术操作部位的连线上选点；②远离手术操作点；③2个穿刺孔间距离最好＞8 cm。患者取右侧斜卧位，术者站于患者右侧，脐下缘穿刺建立气腹，置入10 mm套管、30°10 mm直径腹腔镜，左肋缘下腋前线置入12 mm套管，为主操作孔，剑突下、剑突与脐连线中部离中线3～5 cm处右侧分别置入10 mm、5mm穿刺器。气腹压力14 mmHg。
（三）腹腔镜脾切除的手术方法
目前腹腔镜脾切除术式采用全腹腔镜脾切除术、腹腔镜辅助脾切除术、手助腹腔镜脾切除术3种径路，根据脾脏大小和术者的腹腔镜技术水平选择合适的径路是手术成功的关键。
1.手助腹腔镜手术（HALS）
近年兴起的一种新型腹腔镜手术方式，具有安全、有效、创伤小、恢复快，中转开腹，直接延长开口即可，方便处理脾上极，容易控制脾门，方便取出脾脏，易于发现副脾等优点。与常规LS不同的是，其在剑突下上腹正中做6 cm长切口，逐层切开进入腹腔，该切口作为Handport手助装置安装位置，术者左手戴Handport袖套后开始HALS手术，手术步骤同LS。其基本方法是术前经手助装置将非优势手伸入腹腔，协助手术，HALS技术的出现使术者的手可以直接接触拟切除的脏器，控制出血，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变，协助进行牵引和显露，使腹腔镜手术难度和风险降低。腹腔镜脾切除术已成功用于切除大、中、小的脾脏，以治疗原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性贫血、霍奇金淋巴瘤等血液疾病。由于脾组织较脆、易碎、易于出血，术中很难抓拉和牵引，故腹腔镜脾切除有一定困难。手助腹腔镜的出现使术者的手可以通过腹壁小切口进入腹腔，使过去熟悉的手的触觉得以恢复，术者可以用触觉鉴别组织，进行分离牵引以及控制出血。同时，在整个手术期间可以很好地维持气腹。
2.完全的腹腔镜脾切除术
自腹腔镜脾切除术应用于临床以来，以其手术损伤小、痛苦轻和恢复快的优点，很快引起临床医师的注意。但是由于LS操作难度大和手术器械要求较高，又因为脾脏质地较脆，用器械抓拉牵引易破裂出血，手术视野显露困难，器官血运丰富出血难以控制，故还没有在临床普遍应用。1994年7月国内许红兵首例LS在309医院获得成功。1994年12月，山东医科大学附属医院胡三元率先开展了小儿LS并获得成功。
3.免气腹装置辅助的腹腔镜脾切除术（GDLS）
利用非气腹装置机械性地提拉或拱起前腹壁替气腹营造腹腔镜手术所需的空间，旨在避免气腹并发症，拓宽腹腔镜手术范围，增加手术安全性，降低手术费用。近10年来，随着非气腹装置的不断改进和完善，该项技术逐渐在腹腔镜辅助的胃肠外科及手助腹腔镜手术中显示出越来越大的价值。许红兵利用该技术成功地为一球形红细胞增多症、溶血性贫血、原发性脾功能亢进患者施行了脾切除术，手术历时3小时，出血量1000 mL，无手术并发症。
随着腹腔镜手术技术成熟及超声刀的使用和器械的更新，腹腔镜手术的种类及范围不断扩大，脾切除加门奇断流术的种类便是其中之一。从手助腹腔镜到完全腹腔镜下都能完成此种复杂手术，尤其近年来Ligasure电刀在腔镜下的使用，使切断脾蒂等大血管不用直线切割吻合器或任何其他血管结扎技术，直接用Ligasure电刀就能安全切断脾蒂大血管而止血。目前认为腹腔镜脾切除术是一项难度高的手术，术中出血是中转开腹的最主要原因，手术成功的关键是脾脏血管的镜下处理。上海长海医院比较了3种不同的血管处理方式，结果发现联合使用超声刀和内镜血管切割闭合器的方法手术时间短，术中出血少，最为安全。
4.手术步骤
（1）腹腔探查：经腹腔镜孔或主操作孔置入气腹针，建立人工气腹，压力设置为14 mmHg，进气2L时经镜孔放置10 mm穿刺套管（trocar），置入腹腔镜进行腹腔探查。进入腹腔后可以先行内镜超声检查。方法是：向左上腹注入500 mL生理盐水以消除气体界面，用超声探头触及脾脏表面，了解脾脏实质内有无肿物，必要时可在超声引导下行细针活检，对淋巴瘤患者行内镜超声检查有助于了解肝脏有无受累；然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔（包括Douglas窝、阔韧带、左腹股沟内环处），发现副脾时将其切除。(https://www.daowen.com)
（2）脾结肠韧带离断：经主操作孔置入腹腔镜专用超声刀，或结扎或切断部分结肠脾曲与侧腹壁的附着处，以无损伤抓钳或扇形牵开器向上托起脾脏，可以较容易地显露脾结肠韧带，然后以超声刀可以顺利切断脾结肠韧带，无须使用钛夹或丝线结扎断端。
（3）处理脾脏血管：托起脾脏后仍然用超声刀或结扎处理脾脏下极血管，遇见明显粗大的血管时加用钛夹结扎。
（4）离断脾肾韧带、脾膈韧带：托起脾脏翻向内侧以显露脾肾韧带、脾膈韧带，用超声刀或结扎或逐步离断。
（5）离断脾胃韧带：向外上托起脾脏，显露脾胃韧带，用超声刀或结扎或予以离断，胃短血管近胃侧断端辅以钛夹或合成夹结扎，注意勿伤及胃壁。
（6）离断脾蒂：向上托起脾脏，清楚显露脾蒂，用超声刀加合成夹、钛夹切割2～3次即可离断脾蒂，该过程中注意推开胰尾，避免胰腺损伤。至此，脾切除即告完成。在分离、显露脾门血管时应用内镜超声刀，不易造成脾蒂血管损伤，从而可避免大出血。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内（或体外）打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎并结扎牢固、确切。脾脏切除后，彻底冲洗左上腹区，如发现小的出血，用电凝止血。另外，在具备丰富的腔镜手术经验的基础上，二级脾蒂分离法腔镜脾切除术是一种安全、有效的技术，具有创伤小、恢复快、费用低、并发症少等优点。手术前和手术中需要严格把握手术适应证及做好相应准备。
（7）脾脏取出：将镜孔或主操作孔扩大至3 cm，经此切口将脾脏分解成数小块后全部取出，或者将脾脏自腹腔取出。方法：经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部打孔处做一3～4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于霍奇金病的诊断分期，则需保证脾脏标本完整，以利于病理诊断，此时需将腹壁切口延长至6～10 cm，然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流，以便于观察术后腹腔内情况。术后在腹壁打孔处用0.25％的盐酸布比卡因局部浸润注射，可减轻术后疼痛。
（8）放置行流，结束手术：缝合切口，重新建立气腹，置入腔镜检查术野，未见异常情况后放置腹腔引流管1根于脾窝处行腹腔引流，结束手术。
（四）注意事项
1.术中腹腔的探查
术中应先进行细致的腹腔探查。探查的内容包括：①检查肝脏、脾脏及周围淋巴结情况；②检查胃底静脉曲张情况；③寻找副脾。据尸检统计，正常人群中副脾发生率为15％～20％，血液疾病患者副脾发生率有所增加。脾切除术后特发性血小板减少性紫癜（ITP）复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细检查腹腔，寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门、脾蒂血管区、腹膜后胰尾区，以及靠近胃大弯侧的大网膜、小肠、大肠的肠系膜。
2.手术的操作
在手术操作过程中，良好的脾周韧带及组织的显露与分离和脾蒂的成功控制是手术成功的首要条件。这主要取决于以下几个方面。
（1）保持术野清晰：由于超声刀具有切割精度高、凝血功能好和产生烟雾少等优点，使保持术野清晰成为可能。严密控制出血是保持术野清晰的关键。在应用超声刀的过程中，应随时调整超声刀的挡数，较粗血管凝结一段时间后再切断。
（2）脾蒂的成功控制：许多术者进行LS时，常采用所谓的“脾脏悬吊法”来处理脾蒂，即在控制脾蒂后再将脾膈韧带的最上方切断，但此时脾蒂往往不能充分游离，Endo-GIA有可能仅切断最边缘脾蒂血管的一半而造成血管大出血。因此，只有完全离断脾周韧带，充分游离脾蒂，确定已把脾蒂离断才最为安全。在靠近脾蒂的组织分离时，钛夹的应用当属禁忌，近脾蒂组织钛夹的应用常给随后的Endo-GIA的应用制造障碍，造成钛夹嵌入Endo-GIA中导致击发失败。部分医师先解剖、显露和离断脾蒂，再处理脾周韧带，但是这种方法一旦发生脾蒂出血，则很难止血。
3.术中主要并发症
术中出血是脾脏手术的主要并发症（尤其是LS），也是LS中转开腹的主要原因。大多数LS中转开腹与脾门血管或被膜损伤引起难以控制的出血有关。脾的任何一条血管都应尽可能靠近脾门进行解剖处理，保证良好地止血。多数术者认为LS中，在游离脾脏之前先进行脾动脉、静脉结扎处理，可以减少术中失血，保证手术的安全性，同时证明这种处理是可行的。然而，亦有人认为，将脾周完全游离后再处理脾蒂，此时脾门与胰尾之间的沟增大，有利于处理脾的血管；而且有时脾动脉完全被胰腺组织覆盖，此时处理脾动脉将困难且费时。由此可见，认识脾的血管解剖在临床上具有重要意义。脾切除术中另一个重要的并发症是胰腺的损伤。由于胰尾贴近脾门，故胰腺损伤在开腹手术中是致命的并发症。Lagausie等认为，靠近脾门仔细解剖脾脏的血管并予以结扎切断处理（使用Endo-GIA很难做到），可以避免胰腺损伤。
4.选择
轻中度脾大的肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者行LS创伤小、安全有效，是可行的，但必须有充分的术前准备、良好的腹腔镜手术训练、细致的手术操作和必要时果断的中转开腹。LS应用于临床仅4～5年的时间，具有创伤恢复快、伤口美观、术后麻醉药用量小等优点，同时也存在手术时间长、对巨脾和出血多的患者难度大，常需加大或另作切口等不足。要解决上述问题，有待于方法的不断更新和改进。
（黄璋侃）
