二、查体

体格检查：T36.7℃，P56次/分，R 21次/分，BP 150/100 mmHg。

一般情况：神志清，精神一般，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤、黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹，肝掌（-），蜘蛛痣（-）。全身浅表淋巴结无肿大。头形如常，头部无瘢痕，面色红润。眼睑无水肿苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳听力尚佳，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，未见异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽。双侧呼吸运动均等，语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，关节活动正常。双下肢无浮肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右上腹部压痛（+），反跳痛（±）。肝脾肋下未触及，肝-颈静脉返流征（-），墨菲征（+），麦氏点压痛（-），双肾未触及。肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常。

辅助检查：

实验室化验：2022-02-01肿瘤标志物：肿瘤标记物19-9540.89 U/mL，血常规五分类：嗜酸性粒细胞比率5.10％、平均血红蛋白含量31.80 pg、C-反应蛋白定量40.00 mg/L，凝血六项：纤维蛋白原浓度4.56 g/L，生化：钾3.31 mmol/L、尿酸448μmol/L、谷草转氨酶91U/L、降钙素原0.18 ng/mL、谷丙转氨酶352 U/L、直接胆红素9.0 μmol/L、谷胱甘肽还原酶101.0 U/L、腺苷脱氨酶17.4 U/L。(https://www.daowen.com)

血管彩超：双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块形成（多发），右侧锁骨下动脉斑块形成。心脏超声：三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。腹部超声：脂肪肝，胆囊大，胆囊内沉积物，双肾未见明显异常，前列腺增生并钙化斑，右下腹未见明显肿大阑尾。

胸腹部CT：①右肺上叶及左肺下叶小结节样影，建议动态观察；②右肺上叶前段钙化灶；③考虑慢性支气管炎，肺气肿，双肺散在炎症，双肺下叶轻度间质性改变；④主动脉迂曲、钙化，主动脉弓局部增宽；⑤纵隔内稍大淋巴结；⑥肝内外胆管稍扩张；⑦胆囊壁增厚，周围斑片状稍高密度影，考虑胆囊炎；⑧阑尾小斑片状高密度影；⑨膀胱充盈欠佳，壁较厚，前方小结节样高密度影；⑩前列腺增大，钙化。考虑右侧腹股沟疝。

MRCP：胆囊管与肝总管汇合区异常占位信号影，并肝内胆管轻度扩张，建议上腹部MRI平扫及增强扫描进一步检查；附带所见：双肾小囊肿，肝内小囊肿。

腹部MRI检查：①肝内胆管及肝总管上段扩张，梗阻部位位于肝总管下段及胆总管上段，考虑胆管占位所致可能，建议结合临床、彩超及ERCP检查；②动脉期肝右前叶上段边缘部强化影，宜动态随访复查；③肝右后叶下段小囊肿；④胆囊炎、胆汁瘀滞；附带所见：两肾小囊肿。