六、讨论

手术指征：患者诉右上腹部疼痛不适，给予对症治疗后症状缓解不明显；查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右上腹部压痛（+），反跳痛（±）。肝脾肋下未触及，肝-颈静脉返流征（-），墨菲征（+），麦氏点压痛（-），双肾未触及。肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常。辅助检查：肿瘤标志物：肿瘤标记物199540.89 U/mL，胸腹部CT：①右肺上叶及左肺下叶小结节样影，建议动态观察；②右肺上叶前段钙化灶；③考虑慢性支气管炎，肺气肿，双肺散在炎症，双肺下叶轻度间质性改变；④主动脉迂曲、钙化，主动脉弓局部增宽；⑤纵隔内稍大淋巴结；⑥肝内外胆管稍扩张；⑦胆囊壁增厚，周围斑片状稍高密度影，考虑胆囊炎；⑧阑尾小斑片状高密度影；⑨膀胱充盈欠佳，壁较厚，前方小结节样高密度影；⑩前列腺增大，钙化。考虑右侧腹股沟疝。MRCP：胆囊管与肝总管汇合区异常占位信号影，并肝内胆管轻度扩张，建议上腹部MRI平扫及增强扫描进一步检查；附带所见：双肾小囊肿，肝内小囊肿。腹部MRI检查：①肝内胆管及肝总管上段扩张，梗阻部位位于肝总管下段及胆总管上段，考虑胆管占位所致可能，建议结合临床、彩超及ERCP检查；②动脉期肝右前叶上段边缘部强化影，宜动态随访复查；③肝右后叶下段小囊肿；④胆囊炎、胆汁瘀滞；附带所见：两肾小囊肿。

拟行术式：剖腹探查术（备胆管癌根治术）+肠粘连松解术。

麻醉方式：全身麻醉。

术中、术后可能出现的风险及应对措施：患者麻醉过程中可能出现误吸、心律失常、心脏骤停、心脑血管意外、呼吸循环衰竭风险，已完善相关检查并请麻醉科医师会诊查看患者。术中出血，损伤神经、输尿管、肾脏、脾脏、胃肠管及周围组织器官风险，应精细操作，避免损伤神经、血管及周围脏器。术后麻醉恢复差，病情危重，必要时转入ICU治疗。

特殊的术前准备内容：术前完善相关检查，如血常规、凝血功能，肝肾功能及心电图等，排除手术相关禁忌证，并与患者及患者家属沟通，取得患者及患者家属同意，术前嘱其禁食水。(https://www.daowen.com)

术中、术后应当充分注意的事项：术中出血、损伤神经风险，应精细操作，避免损伤神经、血管。术后密切关注患者生命体征、腹盆腔引流管引流情况，腹部切口情况及腹部情况。术前、术后相关辅助检查如图10-5所示。

图10-5　术前、术后相关辅助检查

（赵　林）