牙周整形手术及牙龈牙体美学考虑
1.牙周整形手术成人正畸治疗中的牙周整形手术治疗（periodontal plastic surgery），旨在预防、矫治由于组织外形、发育异常、外伤及牙周疾病造成的牙龈、牙槽黏膜（或牙槽骨）形态缺损的牙周手术。与正畸治疗有关的牙周整形手术主要有以下方面：
（1）附着龈扩大术：用于修复及预防唇侧牙龈退缩。造成唇侧牙龈退缩的原因很多，包括：菌斑、牙齿唇向错位、机械损伤（错误方式刷牙）、创伤
、系带或肌肉附着过低、龈黏膜窄及唇肌异常肌力等。正畸治疗对于唇侧错位造成的龈退缩有预防的治疗作用。一般正畸患者，只要正畸牙移动维持在牙槽突的范围内，龈黏膜的破坏一般不会太严重，即使龈黏膜较窄。不过，临床也有5%的正畸病例形成龈黏膜组织破坏。有病理研究表明，临床唇侧牙龈退缩与牙槽骨裂相关。因此，为防止正畸牙移动造成牙槽骨裂以及相应的牙龈退缩，临床可在正畸治疗前以及治疗后，在游离龈狭窄处做附着龈扩大术增加及修补游离龈，预防牙龈退缩及改善美观。手术包括两个带蒂瓣：游离龈瓣及龈黏膜瓣的根向移植，手术能有效维持异位牙的游离龈宽度。
（2）牙周膜纤维切除术（fiberotomy）：主要是指嵴上纤维环切术（CSF），防止旋转牙的复发。有时在牙周整形手术中同牙龈切除术、系带切开（除）术一起应用，减少复发。
（3）改良的系带切除术（frenectomy）：常规的系带切除术主要用于唇系带过低过宽阻碍中切牙间隙的关闭及正畸间隙关闭后防止复发而进行的软组织切除，但是系带被切除可能会累及牙间龈乳突甚至腭侧的软组织。为避免系带切除术带来的龈乳突缺失，手术改良为将系带与牙龈及骨膜切断后，将其上移后缝合。系带切开术由于保留了牙间龈组织，预防了正畸治疗后牙间龈乳突的缺失。
（4）牙龈塌陷（gingival invagination）或龈裂（gingival cleft）的牙周去除手术：成人正畸患者的牙龈塌陷是由于关闭拔牙间隙时，牙周组织（包括牙槽骨）改建未能适应牙齿的移动造成的。临床牙龈塌陷从浅的牙龈折叠到深的累及牙槽骨的横跨唇舌面的牙龈裂都有可能出现。一般认为，牙龈塌陷多因为关闭间隙时牙龈的堆积造成，随时间的推移，牙龈的塌陷可自动恢复。但临床也发现大多数的牙龈塌陷在正畸结束后维持超过5年。正畸医师往往担心牙龈的堆积会造成拔牙间隙的复发，但临床研究发现两者并没有必然的联系。即便如此，出于正畸疗效的稳定或美观的需求，牙周手术去处牙龈塌陷有时也是必要的。牙龈塌陷手术方法：切除堆积在唇舌侧过多的龈组织及牙间龈乳突，重建牙间龈组织外形。手术同时可促进正畸后的稳定。严重的牙龈塌陷可累及牙槽骨，造成从唇面到腭侧的龈裂，这种医源性的牙周缺损不仅影响正畸的美观和稳定，更严重影响了患者的健康。这时仅靠单纯的牙龈塌陷牙周去除术是不够的，还需牙周组织诱导再生术（GTR）及植骨配合。
2.牙龈牙体美学的考虑 成人正畸患者常伴有牙体形态畸形、牙间乳头退缩、相邻牙冠高度不齐等。正畸治疗完成后，牙排列仍不够美观，为此，在成人正畸的精细调节阶段需要有牙龈牙体美学方面的矫形考虑，进行必要的个性化调整，以达到较令人满意的效果。(https://www.daowen.com)
（1）前牙形态的调磨：对缺损、磨耗不足的牙形进行修整及切缘调磨的目的，是恢复正常的切牙形态和唇齿的协调和美观。这种调磨应根据患者正貌、充分比照，参考上下唇与牙齿关系后进行，以突出患者个性的亮点，保证患者微笑、语言时适宜的牙冠外显度。对重度的前牙切缘磨损，恢复前牙外形只能通过修复的方法进行。
（2）切牙三角形间隙的处置：正畸排齐前牙后，前牙牙冠间龈乳突的完整对于前牙的美观相当重要，前牙龈乳突缺失、牙龈退缩使上前牙间龈方会出现黑色三角形间隙，影响患者美观。出现“黑色三角”的原因有：①牙槽骨吸收及龈组织退缩；②牙周手术去除牙周袋后牙间龈乳突缺失；③牙形异常，切缘形态过宽，拥挤错位失去牙间正常磨耗，排齐后出现三角形邻间隙；④正畸治疗未达到良好的牙根长轴平行。
对于牙间龈乳突萎缩的成人患者，与正畸治疗的有关的措施有四：①采用龈黏膜转瓣、牙周组织诱导术（guided tissue regeneration，GTR）等恢复牙间龈组织；②牙冠近远中径调磨，调磨主要是降低邻面触点，使触点龈方移动，减小邻间隙，使吸收的龈乳突更易填满邻间隙；③牙冠长轴的倾斜调整，如前牙美学弓等；④牙龈修复术（gingival prosthesis），利用树脂、复合树脂、硅胶或烤瓷等修复体遮盖牙间乳突萎缩。通常，牙龈修复术应看作牙间乳突萎缩治疗的最后选择，而牙冠近远中径调磨是常规选择。
（3）前牙龈缘不齐（过高或过低）的修正：正畸结束后前牙龈缘不齐是另一影响正畸后治疗美观的因素，常需要在去除托槽后进行牙龈美观恢复手术。造成相邻牙牙龈高度不齐因素有：①侧切牙代替中切牙后，侧切牙龈缘高度过低；②牵引助萌的切牙或高位萌出的尖牙排齐后，其龈缘会较其他前牙的龈缘高；③个别前牙过度磨耗或折断，选择正畸排平的病例，也会出现前牙龈缘不齐；④个别伸长牙被压入后的龈缘过低。
对此，正畸治疗后可考虑：①重新排列前牙位置，如排齐排平伸长的前牙后，为平整牙龈高度进一步压入前牙直到其牙龈高度与其他邻牙平齐，然后再选择修复治疗恢复高度不齐的牙体；②侧切牙代替早失中切牙后，可压低侧切牙后，再用龈切除术（gingivectomy）切除过低侧切牙牙龈，陶瓷贴面修复使其与相邻中切牙牙龈高度一致；③有牙周病的患者牙龈吸收、牙根暴露，需做牙周手术解决牙周缺失，不属此列。
（4）露龈过多的修饰：成人正畸后龈缘过低，微笑露龈过多者。如系假性牙周袋、龈缘增生，可在正畸结束后行唇侧的龈切除术（gingivectomy）和系带切除术（frenotomy），提高龈线和系带，但仅能在有限范围内改善前牙的露龈。