六、治疗
肺癌多学科治疗（也叫综合治疗），包括局部治疗（手术、放疗、支气管动脉插管化疗）和全身治疗（化疗、分子靶向治疗、中药）是目前肺癌治疗的原则。其中手术、化疗、放疗是肺癌治疗的传统三大重要环节，而靶向治疗是近年来崭露头角的治疗肺癌的一个新途径。依据肺癌患者的全身状况、肺癌分期、各种类型的生物学特征等进行综合评估，制订合理、有效的多学科治疗方案，以期较大幅度地提高患者的生活质量和治愈率。
（一）各期肺癌的多学科治疗方案
见表11-2。
表11-2 各期肺癌的多学科治疗
（二）治疗方法
1.手术治疗
为肺癌治疗的首选方法和基本治疗。一旦诊断确定，应及早争取手术。肺癌切除术后，可获得较高的5年生存率，尤以NSCLC疗效较佳，可明显延长生存期，术后平均5年生存率为25%～40%。早期肺癌可获根治或5年生存期达80%。其中鳞癌大于腺癌。近10余年来，对工、Ⅱ期SCLC也采用手术化疗和（或）放疗后手术为主结合化疗治疗，5年生存率35%左右。手术的适应证和手术方式与肿瘤患者一般状态，重要脏器如心、肺、肝、肾等功能及肿瘤TNM分期密切相关。其目的包括彻底清除癌组织，达到临床治愈；清除大部分癌组织为放、化疗等其他综合性治疗创造有利条件；姑息性手术，减轻继发和并发症状，减少痛苦，提高生活质量。Ⅲb和Ⅳ期肺癌不宜手术治疗。
2.放射治疗
单纯放疗疗效较差，常与化疗联用。常用治疗有60Co γ线、电子束β线和快中子加速器等。高新技术适形放疗和调强适形放疗能提高肿瘤的放疗效果，减少放射反应。不同组织类型肺癌对放疗的敏感性不同，SCLC、扁平（鳞状）细胞癌、腺癌的敏感性依次递减，放射剂量一般为40～60Gy/5～7 W。
3.化疗
70%～80%的肺癌患者在确诊时已属中晚期，失去了手术根治的机会，主要接受药物治疗为主的全身综合治疗。至今为止，化疗仍然是群体有效率最高的治疗方法，随着抗癌新药不断问世，铂类联合三代新药的两药方案疗效已奠定了在进展期肺癌治疗中的地位。尤其是对小细胞肺癌，有效率达80%～95%，对非小细胞肺癌有效率为25%～40%。为改善晚期NSCLC化疗的缓解率，减少陪治率，提高准确性，分子介导的个体化化疗真正做到“量体裁衣”，以及化疗联合分子靶向治疗是近年来研究的热点。但尽管如此，因肺癌早期发现率低，5年存活率仍不足15%。肺癌常用化疗药物、剂量、不良反应见表11-3。
表11-3 肺癌常用的化疗药物
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*地塞米松，苯妥拉明，西咪替丁
（1）SCLC常用有效联合治疗方案：①CE/P方案：卡铂（或顺铂）、依托泊苷，每3周为1周期。②PCb方案：紫杉醇、卡铂，每3周为1周期。③IC方案：依利替康、顺铂，每4周为1周期。骨髓抑制较大，可合用G-CSF（或GM-CSF）。
（2）NSCLC常用有效联合治疗方案：①一线标准化疗方案：疗效及毒副反应基本相似，有效率均为25%～40%。总疗程4个周期为宜。a.NP方案：异长春花碱（诺维苯）、顺铂，每3～4周为1个周期。b.PCb方案：紫杉醇、卡铂，每3周为1个周期。c.GP（Cb）方案：吉西他滨、顺铂（卡铂），每3周为1个周期。d.DC方案：多烯紫杉醇、卡铂，每3～4周为1个周期。②一线治疗方案：一线标准化疗失败时，进入二线治疗。目前常用药物有多烯紫杉醇、培美曲塞和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼/厄罗替尼单药治疗。呼吸内科疾病诊疗新进展
（3）减少化疗、放疗毒性反应：①止吐：联合使用5H3受体阻滞剂（如奥丹西龙C或枢复宁）、甲氧氯普胺（胃复安）等有较强的止吐作用。②保护骨髓制剂：GM-CSF或G-CSF1.5～5mg/kg皮下注射，于化疗结束后24～48小时，开始应用，每日1次，持续5～7天。③支持治疗：醋酸甲地孕酮促进食欲，减少胃肠道反应，增加体重。每日60mg，每日一次。此外可酌情给予脂肪乳剂、复方氨基酸等。④水化：为减少顺铂的肾毒性作用，用药前须水化，每日进液量1500～2500mL，必要时配合利尿治疗。
（4）化疗禁忌证：①营养状态差，有恶病质或生存时间不超过2个月者。②白细胞小于4×109/L，PLT小于100×109/L或既往多疗程化疗或放疗使白细胞及血小板数低下者。③有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射的放疗者。④严重的肾、肝功能障碍。⑤大咯血者。⑥对于年老体弱，严重感染，心功能不全，肺内有急性炎症，体温超过38℃者要慎用某些化疗药物。
4.生物靶向治疗
肺癌治疗研究的热点之一，是针对参与肿瘤发生、发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的一种治疗手段，具有靶向定位杀灭癌细胞，不破坏或少破坏正常细胞的特点，故选择人群疗效高且毒副反应小。目前研究最深入并投入临床使用的主要为表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）和抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体。EGFR-TKI的代表药物为吉非替尼、厄罗替尼，以肿瘤细胞膜上的表皮生长因子受体（EGFR）为靶点，通过与EGFR结合，抑制并阻断下流信号的传导，达到抑制肿瘤血管新生、抑制肿瘤细胞增生、促进肿瘤细胞凋亡，并抑制肿瘤细胞的侵袭和转移、降低肿瘤的黏附性、增加肿瘤对化疗药物的敏感性的作用。临床实践已显示EGFR-TKI对非小细胞肺癌的疗效明显，尤其是女性不吸烟的腺癌患者，与化疗药物相比能够显著改善患者的症状，而且耐受性良好，毒副反应轻微，口服使用方便，大大提高了患者的生活质量，是化疗失败的非小细胞肺癌患者二三线治疗的重要选择。主要毒副反应为皮疹、腹泻，仅不足5%的患者可出现间质性肺炎。
血管生成剂代表药贝伐珠单抗（bevacizumab，商品名阿瓦斯汀avastin），研究已表明和化疗联用可明显提高有效率、无进展生存期和延长生存时间。认为抗血管内皮生长因子单克隆抗体可使肿瘤血管正常化，降低血管通透性，降低组织间隙压力，有助于药物及营养氧气输送和扩散，从而对放化疗更敏感。
5.中医中药治疗
以化痰软坚、理气化瘀、清热解毒、养阴生津辨证论治。这对改善患者症状，提高患者免疫功能，增强其抗病能力有较大作用。
6.生物免疫治疗
肿瘤免疫学和分子生物学的迅速发展，遗传工程、细胞工程等高技术日臻成熟，至20世纪90年代以来，免疫生物学治疗已成为肿瘤治疗的重要部分，在临床上发挥出较大的作用。肺癌的生物治疗有细胞因子和血生成因子治疗。目前临床常用的细胞因子有干扰素、白介素Ⅱ、肿瘤坏死因子等，它们可直接抑制肿瘤细胞增殖，还可增强巨噬细胞和NK细胞对肿瘤的杀伤活性。或通过阻止肿瘤内部血管形成，使肿瘤停止增殖和坏死。
7.其他治疗
腔内型肿瘤可行纤支镜介入局部微波、电凝治疗，必要时行镍钛记忆合金支架放置术。恶性胸腔积液者在全身化疗同时应行胸腔插管引流术，待胸水缓慢引流完后，胸腔内注射化疗药物或生物反应调节剂如榄香烯乳剂、短小棒状杆菌等，行胸膜粘连术，以延缓、阻滞胸水的产生。