诊断与鉴别诊断
（一）诊断
肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要，前者是关键。对高危人群应普查，主动发现患者，如同时伴有症状者应高度警惕，并作进一步检查。特别是出现刺激性呛咳或原有咳嗽性质改变；反复间歇性痰中带血，无其他原因者；胸痛部位固定并逐渐加重；反复同一部位肺炎，尤其是无明显毒血症状的段性肺炎；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾），均应考虑肺癌可能。X线胸片或胸部CT扫描提示不规则块影，密度深而不均、边缘有毛刷、胸膜凹陷征、肺门或纵隔淋巴结肿大等，强烈支持肺癌诊断。肿瘤标志物如CEA异常升高有辅助诊断价值。痰或胸液脱落细胞检查或肺活检病理查见癌细胞可确诊。
（二）临床分期
采用国际抗癌联盟（UICC）提出的TNM分期，1997年修正肺癌分期如下（表11-1）。
表11-1 肺癌的TNM分期（1997年修正）
早期肺癌：1期包括T1N0M0，即T1或T2肿瘤，无胸内淋巴结和远道转移者为早期肺癌。隐性肺癌（TXN0 M0）、原位癌（TisN0M0）也列入早期肺癌范畴
1.T代表原发肺部病灶的分类
根据肿瘤的大小，对周围器官组织的直接侵犯与否及范围又分七类。
（1）Tx：从支气管肺分泌物中找到恶性细胞，但X线胸片和支气管中未发现病灶。
（2）T0：根据转移淋巴结或远处转移能肯定来自肺，但肺内未见原发病灶。
（3）Tis：原位癌的病变局限于黏膜，未及黏膜下层者。
（4）T1：肿瘤最大直径不大于3 cm，四周围以肺脏或脏层胸膜；纤支镜镜下见病变范围的远端未侵犯到叶支气管。
（5）T2：肿瘤最大直径大于3 cm，或不论肿瘤大小但侵及脏层胸膜，或累及肺门区伴不张或阻塞性肺炎。纤支镜中显示肿瘤的近端在叶支气管以内或距隆突至少2cm。如有肺不张或阻塞性肺炎其范围应小于一侧全肺。
（6）T3：不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵犯，如胸壁、横膈、纵隔胸膜、心包，而不侵及心脏、大血管、气管、食管和椎体。或肿瘤在主支气管内，距隆突小于2cm，但未侵及隆突者。
（7）T4：不论肿瘤大小，有广泛的肺外侵犯，包括纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体（包括肺上沟瘤）、隆突和恶性胸腔积液。凡胸腔积液反复多次不能找到癌细胞，液体非血性非渗出液者，不能列为T4。
2.N代表区域性淋巴结的分类
根据受累淋巴结部位分以下4类。
（1）N0：胸内无淋巴结转移。
（2）N1：转移或直接侵及支气管旁或（和）同侧肺门淋巴结。
（3）N2：转移到同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结。
（4）N3：转移到对侧纵隔淋巴结或对侧肺门淋巴结，对侧或同侧的前斜角肌或锁骨上淋巴结。(https://www.daowen.com)
3.M代表远处转移
（1）M0：无远处转移。
（2）M1：有远处转移，需标明转移部位。
注：①凡一侧肺内有一个以上病灶，按最大直径计算。同叶同侧多发病灶为T4。异叶同侧多发病灶以M1论。②T4中侵犯大血管是指侵犯主动脉、腔静脉和肺动脉总干。③心包积液、胸腔积液列为T4。
（三）鉴别诊断
肺癌与应与下列疾病鉴别。
1.肺结核病
（1）肺门淋巴结结核：发病轻的SCLC患者，病灶位于肺门附近伴纵隔肺门淋巴结转移时，易与淋巴结结核相混淆。一般后者好发于青少年，有发热、消瘦、乏力等结核中毒症状，结核菌素试验常阳性，抗结核药物治疗有效，X线胸片示单侧纵隔旁椭圆形阴影，右侧多于左侧，以气管旁淋巴结肿大为主。如病灶有钙化时，更有助于肺门淋巴结结核诊断。
（2）肺结核球：应与周围型肺癌相鉴别。结核球多位于结核好发的肺上叶后段和下叶背段，病灶边界清楚，内容密度高，可有钙化灶，周围可伴卫星灶或纤维结节病灶。病程长，常多年不变。周围型肺癌多好发于上叶前段，中叶及左肺后段，病灶密度浓而不匀，边缘分叶或伴有毛刺，经纤支镜肺活检或经皮肺活检有助于确立诊断。
（3）粟粒型肺结核：弥散性细支气管肺泡癌X线胸片示两肺弥散性小结节阴影，可与粟粒型肺结核相混淆。急性粟粒型肺结核多见于青少年，起病较急，有发热等全身中毒症状，可有肝脾肿大，但呼吸道症状不明显。X线上为两肺细小、分布均匀，大小密度相似的粟粒样阴影。经积极抗结核治疗后，随着症状缓解，粟粒病灶逐渐吸收。
（4）肺结核空洞：肺结核空洞患者均有结核中毒症状，发病年龄轻，空洞位于结核好发部位，空洞内可有少量液平，常见引流支气管和卫星灶，并可伴同侧或对侧的播散，痰结核菌阳性可确诊。癌性空洞多为厚壁偏心空洞，内壁不规整，洞中可见斑块状坏死物，洞外壁有分叶，并可伴有肺门淋巴结肿大，大多见于扁平（鳞状）细胞癌。纤支镜检查和痰检癌细胞可明确诊断。
（5）结核性渗出性胸膜炎：肺腺癌常累及胸膜引起胸腔积液，若原发癌病灶明确，诊断不难。如仅以胸腔积液为首要表现时，需与结核性渗出性胸膜炎相鉴别。血性胸液、糖含量大于3.4 mmol/L，pH值大于7.3，乳酸脱氢酶（LDH）大于500 IU/L，CEA阳性，并结合胸液脱落细胞学、胸腔镜胸膜活检或经皮胸膜活检有助于恶性胸腔积液诊断。结核性渗出性胸膜炎是中青年中的常见病，起病较急伴发热、盗汗等中毒症状，胸腔积液多为透明、草黄色，有时也可血性，糖含量小于3.4mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）大于45IU/L。胸水找到抗酸杆菌可确定诊断。
2.肺脓肿
癌性空洞继发感染时，应与原发性肺脓肿相鉴别。后者起病急，全身中毒症状严重，随着脓肿向支气管溃破，咳嗽、咳出大量脓臭痰。胸片呈均匀的大量炎性阴影中有薄壁空洞及液平。血液白细胞计数增高。抗生素治疗疗效较佳。
3.炎性假瘤
炎症吸收不全机化遗留的圆形团块状病灶，由于尚无包膜的肺实质浸润，胸片上有时不易与肺癌鉴别。炎性假瘤一般可追溯到发病初期有发热、白细胞升高等炎性表现，X线片可显示出由片状浸润阴影逐渐发展成圆形或类圆形阴影，边缘不齐。无分叶、密度较深，常有胸膜增厚，病灶长期无变化。针刺肺活检有助于诊断和鉴别诊断。
4.纵隔淋巴瘤
颇似中央型肺癌。淋巴瘤为全身性疾病，表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，常为双侧性，可有发热及全身浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等，但支气管刺激症状不明显。通过痰找脱落细胞、淋巴结活检，经支气管针吸淋巴结活检可加以鉴别。
5.肺良性肿瘤
肺部良性肿瘤如错构瘤、支气管腺瘤在影像学上与肺癌相似，有时难以鉴别。一般而言，错构瘤多无症状，偶体检时发现，病灶边缘光滑，无分叶或毛刺，密度均匀，病程较长，多无明显进行性增大趋势。个别病例良恶性难以区分，经皮肤或经支气管肺活检仍未能得到病理诊断时，必要时行开胸活检或病灶切除。
6.结节病
结节病是一种系统性肉芽肿疾病，可侵犯多器官、肺组织和肺门淋巴结，肺受累者占80%～90%，患者可无症状，X线典型表现为双肺门淋巴结肿大，有些病例有肺内小结节，粟粒样或成网状阴影，可误诊腺癌伴肺门淋巴结转移。经纤支镜肺活检、支气管肺泡冲洗、淋巴结针吸活检及血清血管紧张素转移酶（ACE）测定以及其他受累器官活检均有助于诊断。